方邦江治疗危急重症经验

　　方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、主任医师，兼任上海市中医药学会急诊分会主任委员，全国中医急诊临床基地协作组副组长，华东地区中医、中西医结合急救医学协作组组长等职。从事中医急诊临床与基础研究25年余，在中医治疗危急重症方面具有独特的经验。

　　正气亏虚、邪气内陷、耗伤脏真、邪正交争为危急重症发病规律

　　急重症的特点是起病暴急，变化迅速，或慢性病积渐突变、病势危重。方教授认为危急重症的本质为正气亏虚，在此基础上有三种情况，成为危急重症的特殊发病规律：其一是逆传内陷，大都因为邪气乖张，正气极虚，或误治，或叠加诱因等情形下，使病情急剧恶化形成危急重症，如张仲景所称的火逆、结胸、奔豚气及阳明、少阴三急下症及叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆转心包”之类。其二是五脏精气耗伤。任何疾病都有从量变到质变的过程，其最终的恶变都是耗伤五脏精气。如热为温之渐，火为热之盛，毒为火之极；温与热之邪多半令脏腑阴阳气血功能紊乱，而火毒之邪则消灼脏腑、腐败气血、耗竭脏真、危及生命。其三，在危急重症的整个病程演进中，最突出的发病学特点莫过于邪正交争的恶变，形成因实致虚、因虚致实、虚虚实实的恶性因果转换链，自始至终主导着危急重症的发生、发展、转归及预后。

　　治疗危急重症内外并治、针药结合

　　中医急诊治疗危急重症应采用内外并治、针药结合的方法。其中药物治疗作用机制，是综合多系统、多靶点、多层面，起到针对疾病高度综合的治疗作用。中药复方与西药单体比较似乎直接作用点的效应不够快、不够强、不够准确，但作为具体患者的任何疾病，应该说都是一个超巨系统紊乱下的某系统、脏器或局部的具体表现。用复方来治疗人体这个超巨系统下的局部混乱，恰恰是高度综合治疗疾病的特色和优势。在数千年的历史进程中，中医药学已创造了各式各样的复方制剂，汤以荡之，散以散之，丸以缓之等。为适应当今急救医学的高速发展，中医药学专家在中药剂型改革的基础上研发出中药注射剂，如参麦注射液、参附注射液、醒脑静注射液等，通过肌肉、静脉途径给药，方便快捷，为抢救危急重症病人争取了宝贵的时间。

　　方教授在中医急诊辨证的过程中要求快速审查四诊，迅速判断病情，抓住疾病的主要矛盾，准确辨证，果断处理，用药稳、准、狠，运用药性峻猛或大寒、大热、大辛、大苦或有毒之药，药物剂量超出常量，以突出其功效。急救过程中主张辨证运用中药注射剂，方便快捷速效，切合中医理论。

　　典型医案

　　1.脓毒症休克 许某，女，89岁。发热3天伴咳嗽。发热，咳嗽气急，痰白量多质黏稠，舌质暗红，苔薄白而干，脉细数。既往有高血压，冠心病，糖尿病，脑梗塞病史。查体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg。神清，心率92次/分，房颤律，双肺呼吸音粗，可及痰鸣音。WBC 8.4×109/L，中性76.7%。胸片示左下肺斑片状影，左下肺炎。予抗感染，祛痰平喘抗炎，降压、控制血糖等治疗，病情未能得到有效控制。约10余天咳嗽气急加重，端坐呼吸，不能平卧，并出现神志改变，双下肢浮肿，呼吸困难，呼吸频率25次/分，紫绀，血压进行性下降（80/50mmHg），心率加快，95次/分，少尿，体温降低，最低36.2℃。转入重症监护病房，面罩吸氧，采用升压，纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，抗感染强心扩管，营养支持治疗。同时中药注射剂以参附注射液100ml静脉滴注，每8小时1次，中药汤剂采用温阳利水法，以真武汤合五皮饮加减，病情逐渐好转，经20余天诊治而痊愈。

　　严重脓毒症和脓毒症休克为临床危急重症，主要由于火毒炽盛、正气内虚，邪入营血，内犯脏腑而成。根据其临床表现可分为虚实两类：病变的初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”的病理变化；随着病情的不断深入发展病变表现为“虚实夹杂”的复杂证候；后期突出表现在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的状态，由脏器的功能失调最终发生“脏器衰竭”的局面。本案患者后期神昏，喘急，四肢厥冷，脉微欲绝，证属阳气暴脱，并出现阳虚水泛，全身浮肿。应用大剂量参附益气温阳固脱，并用真武汤合五皮饮加减温阳利水。

　　2.上消化道大出血 李某，男，52岁。头晕1天伴呕吐黑褐色液体半小时。既往有十二指肠球部溃疡病史，1小时前出现呕吐黑褐色胃内容物约300ml，急诊入院。刻下精神疲倦，纳差，大便色黑，尿少，舌淡红，脉细数无力。查体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸17次/分，血压95/63mmHg。神清，精神萎靡，面色苍白、口唇眼睑色淡，心率98次/分。WBC 6.7×109/L，RBC 2.5×1012/L，Hb 65g/L，PLT 34×109/L。予积极补充血容量，抑酸止血等常规治疗。中药注射液应用参附注射100ml静滴，汤剂采取益气固脱止血法：人参（另煎）9g，甘草30g，生大黄粉（冲服）9g，三七粉（冲服）15g，白及粉（冲服）30g。3剂，急煎。第2天急诊胃镜示：十二指肠球部溃疡合并出血。经治疗后，患者未见呕血，血压恢复至130/80mmHg，心率降至75次/分，肠鸣音4次/分，大便隐血阴性。后经益气健脾方药调理并配合西药治疗，10余天后痊愈出院。

　　消化性溃疡合并出血辨证多属于虚证，因患者平素饮食不节，失于调摄，损伤脾胃，日久脾胃气虚，气不摄血，溢于脉外，发为本病，气随血脱则表现为脱证。本案应用参附注射液回阳益气固脱，附子性温，能上助心阳以通脉，中补脾土而健运，下补肾阳以益火；人参甘温益气，上补心肺益气血，中补脾胃助化源，下补真元而助阳。中药汤剂方中人参大补元气，益气固脱，甘草补脾益气，与人参合用共同起到益气固脱止血之效果，大黄凉血活血祛瘀，祛除胃肠积血，三七化瘀止血，白及收敛止血，综合凉血止血、益气止血、化瘀止血、收敛止血等多种止血方法，起到益气固脱止血之效。