王士相治疗婴幼儿绿便侧重治肝的经验

婴幼儿泻下绿便属于中医泄泻范畴，临床以大便次数增多，色青如苔为主要特点。由于此证特有的便色与中医学论述的各类泄泻有所区别，所以从古至今历代医家多将此类泄泻单独命名并论治。如"脏寒泻"、"惊泻"、"肝克脾泻"、"大肠火郁泻"、"肝胆热盛泻"等皆指此证而言。"益脾镇惊散"，"温补调中汤"，"一捻金"，"痛泻要方"[1，2，3]等皆针对此证而设。已故老中医王士相教授认为：幼科书论小儿绿便头绪繁多，此证虽有卒受惊恐、肝胆热盛、下焦寒湿、脾胃虚弱等不同，但其无不由于肝胆。若仍责之于脾胃，固守常法健脾利湿、消导、清热则难以奏效，当侧重从肝论治兼以健脾。并就此证提出了一套独具特色的辨证治疗法则。现总结如下：

1肝脾不和，脾虚肝旺是此类泄泻的病机关键

因小儿之体"脾常不足"外感六淫，饮食不节等易于损伤脾胃，若伤其脾胃，则水反为湿，谷反为滞，精微之气不能输化，乃至合污而降泄泻作焉。所以张景岳有"泄泻之本，无不由于脾胃"之说，面黄者脾土之本色，褐者黄之甚，火热之象，白者不及于黄为虚寒之象。因此脾胃受病致泻者，其便色总不外黄、褐、白之不同。皆以健脾利湿为大法无不奏效。便下色绿则不然，经云：青者肝木之色。

2肝主疏泄

即疏利胆汁，条达气机，助脾胃运化之意。若肝失疏泄，则脾运失常。反之脾失健运，将影响肝之条达疏泄。小儿稚阴稚阳，脾常不足，肝常有余，肝脾之相互制约关系常处于相对不稳定状态，稍有偏颇则脾易虚肝易旺。加之小儿神气怯弱，且外感、内伤所致肺气不宣，脾胃失调亦均可影响肝胆疏泄，所以每易出现肝木亢旺，乘侮脾土，脾失健运，肠胃运化无度，胆汁泌别过盛以致泄泻色青之证。即肝脾失调为小儿易见便泻色绿之本，故当重在治肝兼以健脾。

3平泻肝木，以柔为贵；健脾和胃，以运为补

在古代幼科医籍中有关粪青如苔，稠粘如胶型泄泻多归属于惊泻。主张以镇心抑肝，和脾胃，消乳食为大法[1，3，4]。如《幼科心法》提出："惊泻……镇惊养脾服方灵"。即益脾镇惊散，养脾丸为宜。通过对王老中医门诊连续3年243例患儿的病例分析表明：此类腹泻有热证，惊证，寒证之分。其中因肝胆热盛而发者最多，卒受惊恐而发者较少，风冷犯肝乘脾者仅占总例数的6?4％。对此王老提出：在目前都市中小儿泻下色青的主要原因，可以认为是以肝胆热盛为多见。但此时肝胆热盛之肝旺，既非肝经实火，也非肝阳上亢。故用药无需胆草、山栀苦寒泻肝，亦无须龙骨、牡蛎之咸寒镇肝。王士相教授根据长期临床总结提炼出有效经验方--绿泻宁。以柴胡、黄芩清少阳胆火；柴胡、黄连泻厥阴肝火；白芍、甘草、木香酸敛肝木，辛香行气。辅以防风，以其辛散肝，香疏肝，顺应肝之条达之性；以风胜湿，并为理脾引经必用药物。又与白芍、甘草、木香相互为用，柔肝体以抑肝用。猪苓、泽泻、茯苓、扁豆淡渗利湿，健运脾土为王士相教授生前临床习用小儿治泻首选药物。全方平肝抑木以柔为贵，健脾扶木以运为补。符合肝脾失调，肝旺侮脾之病机，充分体现泻下绿便侧重治肝兼以扶脾的施治法则。
　　
临床主要施用于：便色纯青如苔，粪便多稠粘有黏液，便次频而量少，气味腥臭，肛门红肿，伴烦啼不宁，手心蒸热，舌苔黄，指纹紫的患儿。每每获得满意疗效。

4因惊泻下青水，当抑肝扶脾

对因卒受惊恐，或闻声易惊并便色深绿，稀薄如水，少气味，但肛门火欣红，肠鸣音。王老谓：肝胆疏泄失常，胆汁泌别过盛之外，胃肠传导加速，水湿不得升清与泌别清浊急走大肠，是卒受惊恐泻下青水，且少气味的主要病因。此时的肛门火欣红非热盛之象，实因频繁泻下青水，浸渍肛门所致。故治当抑肝扶脾。自拟平肝汤。方中除以柴胡、黄连清相火；白芍、甘草柔肝木；并重用钩藤、桑叶轻平宣泄，以平肝风；又与防风、陈皮辛散肝，香疏肝，相互为用，意在平肝之中，以抑肝用。茯苓、扁豆淡渗利湿，和陈皮健脾顺气。于健脾之中，以运为补。
　　
同时总结提出，大便水分较多者加猪苓、泽泻；气味臭秽酌加黄芩；泻下物多泡沫防风加量；脾虚甚，面黄少泽，形体瘦弱，病程迁延加太子参、莲肉。
　　
母乳喂养儿，应询问母亲大便调与否，便结者应母子同治。

5表里同病，应重先后缓急

此类泄泻常伴有外感发热咳嗽，但两者的先后每有不同。有先外感发热咳嗽而后兼便泻色绿者；有先便下色绿而后外感发热咳嗽者。因此对外感兼证的治疗是调整泻下色青的又一关键。临床体会外感与腹泻不论孰先孰后，均属表里同病。临床中辨析两者之先后缓急，表证重者，解表为先。此时虽泄泻色青，却当从肺论治。肺气宣通，邪热自内透达于外，其泻自止。此所谓伤风泻，不属肝脾不和泻论治范畴。正如秦景明所言：伤风下利身发寒热泻青起沫……宜疏风分利。