名老中医之路-中医学术应当发展提高（祝谌予）

       首都医院中医科主任．副研究员 祝谌予
       【作者简分】祝谌予（1914～），北京市人。早年师事名医施今；墨先生，深得其传；一九三七年曾开业于天津。毕生力倡中西医结合，擅长中医内科、妇科，并潜心研究糖屎病的中医疗法。解放后，历任中国医学科学院首都医院中医科主任、中国医学；科学院学术委员会委员、中华全国中医学会理事、中华全国中西医结合研究要著作有《祝选施今墨医案》、《施今墨临床经验集》等。
       我既学过中医，又学过西医，从事临床与教学四十余载，切身感到中国医药学确是一个伟大宝库，有待于我们努力挖掘，更有待于我们运用现代科学技术来整理提高，发扬光大，从而建树具有我国特点的新医药学。兹就我数十年学医、行医、治学的经历，粗浅地谈一下在这方面的体会认识。
       发愤学医勤钻博采
       古来不少医家，其学医著书之动机，或因自己质弱多病、求医至准，或因家人婴疾遭厄而为庸医所误，于是究心医道，恨世著书，以拯疾扶弱，疔己活人。如张仲景感宗族之丧，勤求古训，博采众方，撰成《伤寒杂病论》，后人尊之为医圣}孙思邈幼遭风冷，屡造医门，汤药之资，罄尽家产，于是悉心歧黄，精勤不倦而着《备急千金要方》，集晋唐验方之大成，李东垣痛悼母病死于医者盲治，投业于易水，独刨脾胃论，开「补土派」之先河……凡此等等，旧时社会条件与某些医者医疗态度略见一斑，故古人有言：「为人父子者，不可以不知医。」「不为良相，愿为良医。」
       一九一四年冬，我出生于北京的一个大家族中。相传我家原是米商，闺族百余人居一宅中，然无人业医。我十九岁那年，母亲不幸卧病于榻，壮热神昏，狂躁谵语，遍请北京中西名医救治，皆无效验。惟有后服施今墨先生的中药方见转机，但因不久施先生即去南京等地出诊，重延他医，其征增剧，以致无救而逝。我哀痛万分，深感家中无人知医，殊为不便。所以，我在汇文中学毕业后，即笃志医学，开始了医林生涯。
       学医有中西之分。我看到为母亲治病的某些医生，态度傲慢，诊费昂贵，尽管诊断极为明确，道理无可非议，但一提治疗则面面相觑，一筹莫展。只有在施今墨先生的治疗期间有效。因此，我就拜投施先生为师，学习中医。
       施先生当时为北京四大名医之一，博学多闻，医术精湛，且医疗态度端正，不问病者贵贱贫富，皆极力救治，故每日求治者充塞门庭，延诊者接踵而至，极为繁忙。最初，我与师兄弟李介鸣、张遂初、张宗毅四人上午在华北国医学院侍诊于先生，抄写方书，每日接诊百余人。下午随他外出诊病，约有七、八家。晚间，先生聘请了一位中医理论造诣较深的周介人老先生为我们讲授《黄帝内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》等经典著作。风雨鸡鸣，寒暑六载，从未间断。同时，在施先生指导下，我们自己先后涉猎了《千金要方》、《千金翼方》，《外台秘要》、《肘后方》，（《赤水玄珠》、《景岳全书》、《医贯》、「张氏医通》、《医林改错》、《中西汇通》等历代名著。
       在这些书籍中，《内经》与《难经》是中医理论之渊源，不可不读。但其侧重于理论阐发，而备方药甚少（如《内经》仅备十三方，后世并不常用。《难经》则一方未备）且篇幅错见杂出，文字晦滞难明，注家各执己见。我学习仅取其重点，提纲挈领，作为奠定中医基础之用。我最推崇的是后汉张仲景所著《伤寒论》与《金匮要略》二书。其书理法方药完备，临床价值甚高；其方用之得当，往往覆杯而愈。至于他书，作为一般泛览，贝宜各取所长，择善从之。如《千金》，《外台》集验方宏富，足补仲景方之不逮；赵献可命门说议论精辟，独具一格；王清任辨气血及所制血瘀诸方，发前人之未发；唐宗海论脏腑，张锡纯治气陷等，均能启迪后学。
       施先生反对把中医分为「温补派」、「寒凉派」等门派，治学务求实效，临床治病能淹众家之长，结合己见，创立新说，这一思想对我影响极深。我随师边临床实践，边学习理论，相互结合，初步为自己独立应诊打下了基础。
       中医学内容丰富多采，若欲全面精通，非朝夕易事。一方面要有坚韧不拔、刻苦钻研的毅力，另一方面要有孜孜不倦，争分夺秒的精神。是时每日除三餐之外，我们几乎全是随师门诊、出诊。诊务繁忙之际，甚至在出诊汽车途中进餐，故学习理论、整理医案只能在晚间。古人云，「一寸光阴一寸金」，并以「自驹过隙」形容时间之宝贵。我的中医理论大部分是在晚间学习的，每晚必待夜深人静，方始就寝。实际上，昼日看病，夜晚读书，我觉得对理论结合实践犬有好处。
       我不主张在读书时不假思索、囫囵吞枣地死记硬背，认为重点应在理解原文的精神实质，并付诸临床，学会在实践中如何运用。某些人尽管能把一部分经典著作或中医书籍背得滚瓜烂熟，甚或倒背如流，但临证反而无所适从，疗效不高，这只能算是纸上谈兵的空头理论家。我执教于北京中医学院时，也曾看到有个别学生能背数百方剂，但临床实习一见病人，反而开不出方子来。这说明对方剂的主治与适应症根本没有理解，所以也就不知如何施用。有些人即使能开出方来，也只是按图索骥、刻舟求剑地套用，并不会灵活加减变通。医生的职责是救死扶伤，判断一个医生水平高低，是以治疗效果为标准的，理论再高，治不好病，就没有说服力。所以我认为学习中医理论，必须在理解的基础上加强记忆，且在实践中反复施用，寻谋得失，方能逐渐达到得心应手、左右逢源的境界。
       系统学习中医理论是必要的，这需一个循序渐进、登堂入室的过程，但也不能忽视平时对知识的零积碎累。每次读书勿求于多而求于精，也就是有目的地学习，尤其不懂之处要勤问。我随师侍诊之暇，自备一本「零金碎玉」手册，凡看到施先生治病时，自己不理解之处，如，为何辨为某证？为何使用某方、某药？辄问于师，并将老师言传口授录之于册，日久天长，风毛麟角，积少成多，不但保存了老师宝贵的临床经验，而且对我增长阅历，体会先生的学术思想，裨益颇大。施先生制方遣药，不拘一格，往往双药并书，或是互为补佐、增强原有药效，或是互为制其所偏、产生新的药效，组成新方，饶有特色。后来，我曾搜集了数百个双药并书范例，辑之成册为《施今墨药对》，介绍给学生们，很受欢迎，至今流传甚广。
       一九三七年「七七事变」后，我随施先生前往天津，开始单独悬壶业诊，病家渐次增多。那时我治病，都是套用先生的经验方剂，尽管有效，也只知其然而不知其所以然，不能满足我求知的欲望。
       施先生在学术上一向提倡革新中医，中西医结合，并素以西医诊断、中医辨证互相左证为其主张。因此，先生要求我读一些西医的解剖、生理、病理等书籍。我阅读之后，对人体的生理功能、发病机制都了解梗概，于是想再学西医，以求究竟。一九三九年，遇到一／卜机会，我即东渡日本，入金泽医科大学医学专门部，系统地学习西医知识。四年后回国，虽以西医姿态开业，但多数情况下，我仍是采用西医诊断、中医辨证施治来治病的。
       辨证辨病扬长抑短
       采用中西医理互相左证，认识和治疗疾病，使我眼界扩大，思路展开，方法亦较多。因此我深感中西医必须结合，方能创造出新的医学理论体系。但是在解放前那种社会制度之下，得不到政府的支持，群众的力量也只能是施派传人，独立钻研，毫无成就。特别是国民党反动派还要废止中医，当然就更谈不到中西医结合的问题了。只有在解放后，党的中医政策贯彻落实，中西医结合工作的进行才有了保证。
       目前，医学界对中西医结合持有不同的见解。或以为中医不科学，中医学太神秘，乃「经验医学」，或以为中医完美无缺，愈古愈好，主张走「纯中医」之路。我认为这些想法和看法都还有待于实践来检验。
       中医学科学与否？实践乃检验真理之唯一标准。
       中医理论建立在朴素的唯物论与自发的辩证法基础之上，中医药经历了数千年临床实践的考验，发展至今而不为时代所淘汰，正是说明其包含着丰富的科学内容。中医对某些西医目前尚无特效疗法的疾患，其疗效是有口皆碑、有目共睹的。但是由于过去几百年来闭关锁国，未能及时用现代科学技术予以发扬阐明，而存在着知其然而不知其所以然的不足，其理论较为抽像，往往使人难以理解和确信。
       西医理论建立在实验室基础之上，虽然对人体的组织结构、生理病理认识比较清楚，甚至对某些细胞的生理病理变化都研究得相当透彻，诊断方法也是现代化的。但是，由于有时忽视人的整体作用，注重疾病的病因和局部作用，单纯追求特效药，存有部分形而上学的观点，所咀治疗方法也有不足的一面。
       中西医各有所长，各有所短，虽然他们的理论体系不同，但都是科学的，研究的对象都是人，目的都是治愈疾病。我认为中西医结合实现中医现代化是必然的。当然，迭需要一段长期的、互相争鸣和互相渗透的过程。
       我白一九五六年任北京中医学院教务长以来，从事中医教学工作，始终主张中医学院学生应当以中医为主，但是除了学习中医基础理论与临床课程之外，西医基础也一定要学。目的是培养既能够掌握中医药理论，同时又具有一定现代医学知识的中医人材，不主张培养「纯中医」。虽然在十年动乱期间，这一教学计划曾遭「批判」，事实胜于雄辩，中医学院1962、1963、1964等届的毕业生，现在既是中医的骨干力量，同时又可以较容易地与西医搞中西医结合工作，这样的人材是符合党和人民需要的。
       青、中年中医掌握一定的现代医学知识是时代的要求。过去中医由于没有实验室指标参照，对疾病的疗效只能根据症状的改善或消除来判定，实际上不够完善。例如，肝炎病人只要肝区疼痛等症状消失就算治愈，肾炎病人只要浮胂等症状消失也算痊愈。现在，我们大多需要参照化验指标，若其转氨酶与尿蛋白等正常方可定为治愈。我曾治疗一青年女性，西医经心电图检查诊断为心肌病，并云较为严重，但没什么明显的自觉症状，真可谓无「证」可辨。于是我就根据西医的诊断，采用生脉散加昧治之，使其心电图的改变有了一定好转。
       对于中医遗产，要有分析、有批判地接受，既不能过于迷信古人，也不要轻易否定古人。我在讲授《金匮要略》时，是本着古为今用的原则，从临床实践的角度教学的。特别是《金匮要略》这本书，历经年移代革，兵囊战乱，展转传抄，以至错简脱文甚多，有的条文有证无方，有的条文有方无证，有的条文不知所云，有的条文又过于简练，造成学习上的困难。对这些我们都不可看作是句句金石，字字珠玑，一字不能移，一字不能改。如若脱离实践，穿凿附会，随文敷衍地「以经解经」，则很难以理服人，所以学习《金匮》要从临床出发，或以证测方，或以方测证，或根据其所述主证研究组方，分析用药，方能体会仲景认证之准、组方之严、选药之精，然后再结合现代临床所见，扩大诸方的使用范围。例如，我在临床上常用黄芪建中汤治疗虚寒性溃疡病、体虚外感、下肢溃疡、淋巴结核未溃破或已成瘘管者，用小柴胡汤治疗肝炎、胃炎、胸膜炎、急性肾盂肾炎，用大柴胡汤治疗胆石症、胆道感染、急性腹膜炎、高血压病等等。当然，我都是在辨证施治的基础之上使用这些古方的，是辨证与辨病相结合的。
       对待中医古籍，要有发隐就明，敢于创新的精神，不要只会循规蹈矩，不敢越雷池一步，似乎古人怎么说我们就怎么用，古人没有怎么说我们就不敢怎么用。这样思想就会被束缚在本本中，事物也不会有发展了。譬如现代肿瘤的发病率很高，不少肿瘤患者早期被发现后，西医往往采用放疗或化疗，因而产生副作用：放疗后多见咽干口燥、烦热失眠、舌红脉数等阴虚见证；化疗后多见面色不华、神疲乏力、纳差恶心，伴血象下降等气虚见证，有时也可以见到气阴两虚者。对这样的病如何认识？《伤寒》、《金匮》等中医古籍并没有也不可能记载有放疗或化疗等词句。我运用仲景理论，引申其意，把这些都看作是「火邪伤阴」或是误治而形成的「坏证」，治疗或养阴为主，或补气为主，或是二者兼施，以扶正固本，从而减轻其副作用。这亦属辨证辨病相结合。
       辨证施治与辨病施治都是祖国医学的重要治疗原则，倘若脱离这个原则，单纯地去追求「特效方」、「特效药」，很容易钻进形而上学的死胡同。我继承了施今墨先生的学术思想，临床时把西医的诊断和病理融合到中医的辨证施治之中，采用西医诊断与病名，结合中医辨证施治的方法。曾治一老年病人；患慢性气管炎，肺心病合并肺感染，双肺听诊有干湿罗音，胸透发现肺部阴影。其症：咯痰粘稠量多，纳差，腹胀便溏，舌苔厚腻，脉弦滑。西医经用青、链霉素、羧苄青霉素等治疗无效。某一西学中的医生认为肺感染，投以大量清热解毒中药，数剂不应，邀诊于我。我本着中医「脾为生痰之源，肺为贮痰之器」之理论，辨证为脾失健运，痰湿阻肺，选用香砂六君子汤加贝母、1．瓜蒌皮益气健脾化痰，同时因辨病考虑肺部感染而重用鱼腥草三十克以清热解毒消炎，患者连续眼药十余剂，脾运得健，痰量大减，肺部阴影消失，感染基本控制。类似病例是很多的。、
       发掘提高任重道远
       一九七六年，我被调往首都医院中医科，主要从事临床科研工作。中医搞科研，对我来说是个新、课题，我选择了中医药治疗糖尿病和妇科病作为研究专题，同时兼治内科杂病。
       糖尿病证情复杂，反复性太，往往缠绵难愈，梭被某些医生看作是不治之症。我认为中医在数千年的医疗实践中，对糖屎病的治疗积累了丰富的经验，现代又有日新月异的西药，只要我们认真研究它的规律，积极寻求治疗方法，实践证明，耐心的治疗，合理的调养是可以控制糖尿病的，精尿病并非不治之症。
       糖尿病属于中医消渴病范畴，从历代中医文献记载来看，多认为本病的基本病理为阴虚燥热，以上、中、下三消分治。我在临床观察到多数糖尿病患者都不同程度地具有乏力、神疲，气短、舌淡胖或淡黯等气虚表现，且三消症状往往同时存在，仅侧重有所不同。因此，我认为气阴两伤，脾肾虚损方是糖尿病的基本病理。在治疗上，我选用增液汤合生脉散为主，再加苍朮配元参降血糖、黄芪配山药降尿糖（系施今墨先生的经验）为基本方。从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾肾为重点，着重先后天两方面滋养培本论治，屡获显效。
       现代医学对糖尿病的研究，侧重于其微血管病变等并发症的防治问题。我也发现许多糖尿病人合并有血管病变者（如冠心病、脉管炎、脑血管意外后遗症等）多具有刺痛、窜痛、舌质黯或有瘀点、瘀斑、舌下静脉青紫怒张等血瘀征象，部分患者经用活血化瘀为主治疗后，取得一定疗效。另外，有些长期使用胰岛素治疗的糖尿病人，多数也可出现上述血瘀征象，我同样采用活血化瘀法治疗。实践证明，活血化瘀法可以使部分患者的胰岛素甩量逐渐减少以至停用。因此我认为活血化瘀法应当作为治疗糖尿病的一条途径来探讨，这方面在中医文献中尚未见到论述。
       前年在兰州召开的全国第一次糖尿病专题会议上，我们担负了糖尿病中医辨证分型的工作。我们从中医辨证的角度，系统观察了一百多例糖尿病门诊病人，经统计90％以上具有气虚见证，70％以上具有血瘀征象，只是程度轻重不同。当然，如何采用实验室检查来进一步验证（如血液流变图、血细胞压积、微循环测定等）是我们今后的工作之一。
       中西医之间由于理论体系之不同，故其诊断方法与病名亦不相同，有时病名虽相同，其含义也不尽相同。西医用现代仪器确诊的许多疾病，中医通过望闻问切是发现不了的。但虽经西医确诊，采用中药治疗时若不遵循辨证施治的原则也难收良效。我曾使用张锡纯的升陷汤为主方，配合超声雾化疗法治愈一例肺泡蛋白沉着症的病人，即是采用西医确诊，中医辨证相结合的方法治疗的。又如，我治疗过两例西医确诊为尿毒症的患者，其见症均为乏力、头晕、浮肿，纳差、泛恶、舌胖淡，脉虚弱。我辨证为脾肾两虚，浊阴上逆，以香砂六君子汤合六味地黄汤加味治之，两患者不但症状得以改善，而且尿素氮也明显下降或至正常。
       因此，我认为对于目前一些西医确诊的疑难病或少见病，必须遵循中医的辨证原则遣方选药，在取得疗效的基础上进行药理实验研究，以明确其治疗机制，然后再付诸临床，这样多次反复，就可研究出某些疑难病或少见病的特效疗法。现在这方面已发现一些苗头，如验方过敏煎（银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草）经药理研究抗过敏反应作用较可靠，我在临床上治疗支气管哮喘、荨麻疹等病时，常用此方为主。又如抗免疫方（广木香、当归，益母草、赤芍，川芎）经药理研究证实确有抗免疫反应功能，所以我在治疗硬皮病、红斑狼疮、慢性肾小球肾炎等疾病时，亦常选用。
       现在有许多西医学习中医的同道，应用现代科学技术研究中医，并取得了一些初步成果，如对脾、肾本质的探讨，通里攻下法治疗急腹症，活血化瘀法的实验研究等等。我以为这是正确的，这样做不是削弱中医，也不是「中医西化」，相反是为了使中医发扬光大，在国际间享有更高的声誉。我个人的中西医水平都还不高，在这方面未能做出多少成绩与贡献。在我的有余之年，我仍需要不断学习，努力工作。坚持走中西医结合的道路，逐步实现中医学术的发展与提高，这是我毕生的信念。
       （董振华整理）