邓铁涛医话13篇-八、李东垣学说的临证体会

       李东垣的成就在“李东垣的科研成果、方法与启示”一文中作了概括的介绍，兹略谈个人对李氏学说的学习与临证体会，以就正于同道。
       李氏的“内因脾胃为主论”源于张仲景的“四季脾旺不受邪”，是仲景理论的发展。运用李氏脾胃论治的理论，治疗的范围比较广泛。就西医系统而言，不仅可治消化系统疾病，对循环、呼吸、泌尿、内分泌及神经系统的多种疾病，都有采用治脾胃而收到良效的例子。
       如我对冠心病治疗，就是受到李氏脾胃学说的影响，认为心气之所以虚，与脾虚有莫大之关系，所以我对冠心病的辨证论治，并不如一些人提出的单从血瘀论治，而提出痰瘀相关之说。在临证中逐步形成对冠心病的认识：冠心病是本虚标实之证，本虚在心阳心阴之虚，而广东所见，更多的是心阳虚。治心阳虚，宜益气除痰。仲景论胸痹的瓜蒌薤白白酒汤以下七方都以祛痰湿为主，其中人参汤即理中汤，乃治脾胃病之名方。所以我治冠心病最常用的方为温胆汤合四君子汤。标实在于痰与瘀，痰瘀相关，而以痰为主(至于心肌梗塞则往往以瘀为主)。脾为生痰之源，治痰亦须治脾也。
       慢性肾盂肾炎患者往往反复发作不愈，我每用四君子汤加珍珠草、小叶凤尾草及百部、桑寄生等药，能收到满意效果。其所以反复不愈者乃脾虚故也。
       重症肌无力，西医属神经系统疾病，按中医理论我认为是脾胃虚损之证，用补中益气汤加味，重用黄芪、五爪龙而取效。
       血小板减少性紫癜，我常用十全大补汤去肉桂加花生衣，亦重用黄芪（每剂30　g或30　g以上)，收到较好的效果。
       曾治一闭经之女同学，辨证属脾虚，乃用健脾方药加蚕沙12　g，3剂而经通，通后未再闭。随诊之西学中学员，曾怀疑我的治法不合妇科常规，与同学议论此案，后求解惑。我说：《儒门事亲》有方用蚕沙四两，炒黄入酒煮沸，澄去沙，每服一盏，以治月经久闭。此案之治既有对症之方，又有对病之药也。
       相火为元气之贼说，虽然受张景岳批评，但指导临证往往有效。其实此说亦源于仲景之半夏泻心汤、生姜泻心汤等方而上升为理论者。凡胃痛属脾虚而有灼热感，或脉弦数者，我喜用四君子汤加黄连、吴茱萸。黄连与吴茱萸药量比例，因虚火程度而有所偏重，灼热甚者可更加黑山栀、黄芩之属。慢性结肠炎亦多脾虚证，我喜用四君子汤加黄连、木香。木香与黄连之比例，亦因虚火程度而有所偏重。
       近年治疗重症肌无力，对“壮火食气”有较深刻的体会。黄芪性甘温而非辛燥之药，但用之过重，亦助相火，有些病人会有咽干有如感冒之症候，疗效反不佳。个别病人甚至不能用黄芪，此亦“相火为元气之贼”故也。
       “升发脾阳”乃东垣在治法上的一大发明，为治疗不少疑难病症找到了办法。例如对子宫脱垂、胃下垂、腹股沟疝，用补中益气汤(据病症加减)往往取得满意的效果，其中黄芪须用30　g或30　g 上。曾治一40岁男子阳萎症，查其起因，不由房事过度，伤肾而起，乃由工作负担重，再加好打网球，有时一天达数小时，诊其唇色黯黑，舌胖嫩、苔白，脉虚。符合李东垣所谓忧思劳累，脾胃乃伤之说。由脾阳虚，损及先天之肾。故以补中益气为主加补肾药数味，调治大半年逐渐好转痊愈，随着阳萎好转，唇色由黯黑渐转红活之色。唇乃脾之外候也。
       又治一冠心病患者，已作心导管造影，多条血管变窄。患者乃杂技演员，不能登台表演已2年。诊其舌胖嫩、苔白，脉虚大，怠倦、声低、心悸、气短、胸闷、胸时痛。一派脾气虚之象，因劳累过度及精神负担重而伤及心脾所致。治则大补脾气以治其心，选补中益气汤加活血除痰药，治2年而继续登台表演，随访至今已愈矣，惜未再作心导管造影。
       甘温除大热，我于1990年在《新中医》发表“甘温除大热”一文论之甚详〔注〕，文中除引用我和我校黎炳南教授之个案外，还引用了《中医杂志》1990年8期“甘温除大热的理论与实践”一文的8位专家的10例病案，以充分肯定“甘温除大热”不是虚言。
       1999年2月，我校第一附属医院急诊室收治1例体温40℃高热患者刘某，民工，32岁，在市某医院小产，行子宫切除，继发败血症，经抢救20多天热退出院。早上出院夜晚复高热，收入附院急诊室。经用多种抗生素(包括进口新药)、激素及中药清热凉血之剂，治半月后高热仍在39℃～40℃之间。曾进行疟疾、骨髓……等各项检查均阴性，血象亦不高。后用参麦针滴注，口服补中益气汤加减，2剂，第3天热退，再观察数天未见发热而出院。