邓铁涛医话13篇-二、辨证论治

       近年来，“辨证论治”成为讨论的一个亮点。有人认为无证可辨，如何辨证论治?有一位老中医居然怀疑辨证论治之价值!有人认为辨证论治应改为辨病论治。本人对此问题有如骨梗在喉，不吐不快。
       辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在解放之后、中医学院成立之初，第二版中医学院教材编写之时。郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来经时间之推移，大多数学者同意定名为“辨证论治”。这是名称提倡之由来。
       辨证论治是什么?它是中医药学中临床医学的灵魂，是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。千万别把其应有的地位降低了。辨证论治的思想孕育于《内经》，发挥于《伤寒杂病论》，《伤寒论》提倡“六经辨证”，《金匮要略》提倡“脏腑经络先后病”。“辨证论治”的内涵由此奠定基础。其最主要的内容是无论“外感”与“杂病”的病证，都不能凝固地、一成不变地看待疾病，疾病的全过程是一个变动的过程。这一主导精神与《易经》一脉相承——“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合，外感病之变化概括于“六经”整体之中，“杂病”之变化概括于“脏腑经络”之中。“传变”之论，中医学并不禁锢于仲景时代，到了清代温病学说的长成，发明了“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等论，从而对发热性流行性传染病的认识与治疗从19世纪到20世纪的前半叶达到世界的最高峰，在抗生素发明之前西医治发热性疾病，与中医之疗效相去甚远也。
       实践是检验真理的唯一标准。谁掌握好辨证论治之精髓谁的疗效就好。疾病谱正在日新月异，有深厚的辨证论治理论基础，又有实践经验的中医学者可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之。
       有人说无症可辨怎么辨证?这是要贬低辨证论治者最喜欢说的道理。其实所谓无证可辨引用最多的就是人无症状，小便检查有蛋白、红细胞或白细胞之类。这类病西医能检查出来，但目前似乎仍无办法治愈。我不会进行检查，病人拿来验单我只作参考，我运用辨证之法，却治好一些顽固之蛋白尿患者及尿有红白细胞之患者。靠的是什么?靠的是症，脉，舌等四诊合参加以辨证。
       从未听说有人问——无病可辨的病人怎么治?我几十年来也治疗过一些这类病人，即生化检查一切正常，体征正常的病者。例如在七十年代某人民医院请我会诊中山大学一教授，经过多种检查，不能确诊是什么病?乃名之曰“厌食症”。病人一切检查正常，就是不想吃饭，吃不下饭与其他食品，乃日渐消瘦，卧床不起，声音低微。经过辨证，我认为他脾胃虚衰，宜大补脾胃，用大剂健脾益气养胃之剂治之，半月许已能行走，不到一月出院矣，到家嘱家人放鞭炮一串，以庆生还。又如我院一女职工，症见头晕，时止时作，发作晕甚，经各种检查不能确诊，我以甘麦大枣汤加减治愈。
       西医诊断不明的病多矣，为什么不曰无病可辨如何辨?!
       最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治。我认为不妥，且无此必要。因为这个问题，早在高校二版教材——《中医诊断学》中已阐述清楚。辨证论治包括辨病，不排斥辨病，但比辨病高一筹。试阅第五版《中医诊断学》教材142页“辨证要点”中提出：①四诊详细而准确，是辨证的基础；②围绕主要症状进行辨证；③从病变发展过程中辨证；④个别的症状，有时是辨证的关键；⑤辨证与辨病的关系。
       辨证与辨病的关系中，详细论述了“病”与“证”的关系，并指出：如果说辨证是既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话，那么，辨病不同之点是：按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种类似的疾病的特征都加以考虑，因而对病人的证候进行一一查对，查对的过程中，便进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，再把类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的演变，心中已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶；而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病与治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路之目的。
       从辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。
       大学生读的教材对辨证与辨病已论述很清楚，现在要改名辨病论治以取代辨证论治，有什么意义呢?辨证——辨病——辨证这一诊断过程，足以说明：辨证论治可以概括辨病论治，辨病论治不能概括辨证论治。“辨病论治”论者，可能是想引进西医之说以改进中医，因为西医对疾病的诊断至为重要。不知如此一来便把中医之精华丢掉了。
       我曾经在某专区人民医院带教，适遇该医院一胎死腹中之患者，妇产科曾用非手术治疗十多日不效，再行手术又怕过不了感染关，邀余会诊。经辨证属实证实脉，乃按常法予平胃散加玄明粉、枳实，1剂，是夜完整排出死胎。医院以为偶中，后数日又入院一患者，邀会诊，经辨证属体虚病实之证，初用养津活血行气润下之法未效，改用脱花煎亦不效，再予平胃散加芒硝2剂亦不见效。考虑辨证不误，用药不力，后用王清任的加味开骨散1剂，重用黄芪120g，当归30g，川芎15g，血余炭9g，龟板24g(缺药)，1剂，下午3时服药，6时开始宫缩，再于8时加艾灸足三里、针刺中极，是夜11时产下一脐带缠颈之死胎。
       上述2例经西医诊断同为过期流产，诊断无误，但中医之辨证论治则一攻一补，天壤之别也。
       又如曾会诊一车祸青年，颅脑损伤，合并脑出血，经西医方法处理，昏迷不醒已2天，我按中医辨证为血瘀内闭。患者不能口服中药，以上病下取之法用桃仁承气汤加味灌肠，得泻下，翌日开始苏醒，共灌肠4天，第5天改为口服，仍以桃仁承气汤加减并服安宫牛黄丸，后痊愈出院，未见后遗症。又如我院一位科主任亦遇车祸，未见昏迷，但头晕呕吐，闭目不愿开眼。邀会诊，我辨证为痰瘀内阻，治以除痰益气活血，用温胆汤加黄芪、桃仁、红花之属，后大为好转。上述2例经CT与MR之诊断，均属脑挫伤脑出血，只有轻重及部位之不同，按辨病则2例所用西药相同，但根据辨证用药则大不相同也。
       我是内科医生，对妇产科及骨伤科本属外行，既然被邀，只得按中医之辨证论治提出治法与方药。所治得效功在辨证论治之学习也。
       或曰这些个别病例，说明不了问题。且看看国家七五攻关科研项目——流行性出血热之研究成果：南京周仲英组治疗1127例，其结果为：中医药组治疗812例，病死率为1.11％。西医药对照组治疗315例，病死率为5.08％（P＜0.01），明显优于对照组。江西万友生研究组治疗413例，其结果为：中医药组273例，病死率为3.7％，西医药对照组为140例，病死率为10.7％（P＜0.01），疗效优于对照组。由于时、地、人等有关条件不同，西医辨病为同一种病，但周氏、万氏的辨证论治截然不同。周氏治疗以清气凉营为主，万氏则以治湿祛毒法为主。辨证论治比辨病论治的西医药组效果明显为优。
       周氏、万氏的研究，足以说明，时至今日，中医之辨证论治，并非封闭式的。他们把西医之辨病容纳于中医之辨证论治之中，便产生超世界水平的成果。反之，如果以“辨病”取代中医之辨证学说，则中医药学将会倒退。不可等闲视之也。