戴丽三医疗经验选-医案-产后发热三例

       例一：
       李××，女，三十岁。产后发热，面色赤，神倦，头痛、眩晕，项强，恶寒、肢冷，腰疫，微喘。舌淡润，苔白，脉浮弦无力。此系产后里虚，外感风寒所致。治宜扶正祛邪，表里兼治。方用《金匮要略》竹叶汤。处方;
       附片60克 淡竹叶9克 葛根9克 防风9克 桔梗6克
       潞党参15克 桂枝9克 甘草6克 生姜9克 大枣3个
       此方为产后里虚有表邪的正治方。产后兼表，尤在泾说：“若攻其表，则气浮易脱;若补其里，则表多不服。”上方乃表里兼顾法也。
       服一剂，热退身凉，再剂即愈。
       此案竹叶汤一方，载《金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一》，原文曰：“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”产后中风（此指外感风邪），发热头痛，为感受表邪。面赤气喘为虚阳上浮。此表有外邪，里有气虚和虚阳不敛，为正虚邪实，即虚中夹实证。仲景采用扶正祛邪法，药证相符，丝丝入扣。但《张氏医通》认为，方中附子与证不合，疑为错简，因而把它删掉，可能是把面赤误认为热证。这种面赤是真寒假热，类似戴阳证。若不用附子，何能收敛浮阳。附子配人参即参附汤，有回阳固脱之功。此二味合用，正针对里气虚馁、虚阳上浮而设。此方经数十年临床验证，从未去附子，都收到预期的效果。说明此方用附子并非虚设。
       又：方中竹叶有两种，原方未注明用何种。余用淡竹叶，属禾本科多年生草本植物的茎叶，功能清热、利尿、散风热，配解表药有退热作用。另一种竹叶为禾本科苦竹，属常绿苞木的鲜叶，功能内熄肝胆之风，外清暑湿之热，又能安神止痉。两种科属效用不同，用时宜加区别。
       例二：
       杨××，女，三十岁。产后感冒，延余往诊。症见：头痛，恶寒、微热。舌质淡，苔薄白，脉浮缓。此产后血虚，感受外邪所致。治宜养血解表。用自拟方加减愈风散。处方。
       当归15克 黑豆6克 炒荆芥6克 独活6克
       此方用于产后血虚，外感风寒之证。方中炒荆芥轻散血中风寒，当归、黑豆养肝和血，再加独活散肾经伏风，并佐荆芥以增强祛风之力。
       此案加减愈风散一方，由华佗愈风散和后世当归散变化而来。因善治产后风邪为患，仍定名“愈风散”。二方俱载于《中国医学大辞典》。愈风散“治一切失血，筋脉紧急，汗后搐搦，妇人产后中风口噤，手足瘼疭，角弓反张，或血晕不省人事，四肢强直……”。药用荆芥穗微炒，研为细末。每服三、五钱，豆淋酒或童便调下。当归散由当归、荆芥组成，“治产后中风，牙关紧闭，不省人事，口吐涎沫，手足瘈疭”。合二方为一方，并加独活一味，用治产后血虚，外感风寒之症。经数十年临床实践，效果良好。
       例三：
       孟××，女，三十七岁，体质素健。于1949年春分娩后，高热持续不退，前医曾用养肝补血药多剂，热势依然。延至月余，热势更张，时有神昏、谵语，病情危殆，求余诊治。症见;脉洪大，重按有力，舌苔白燥，面垢自汗，烦渴饮冷，手足不时厥冷，面部微浮，四肢轻度肿胀。细询：病情，始知病由外感失治，又加滋补所致。脉症合参，病属燥热伤阴，肺胃火郁而发热，乃里热亢盛之征。然病在产后，极易与“血虚发热”相混淆。若辨认不清，毫厘之差，.即千里之谬，生死立见于反掌之间，自应明辨慎思，方不致误。血虚发热，有时证似白虎，亦有发热面赤，烦渴、汗出等症。但脉象多见细数，而少洪大，舌质多淡自。虽有自汗、烦渴，但不引饮。患者倘系血虚发热，则前所用养肝补血之剂，理应见效。今不效者，足征发热并非里虚。今自虎确证已具，自当以甘寒退热之白虎汤施治。但古人有“石膏为产后禁忌”之说。且产后三大症，以麻仁丸治便秘，小柴胡汤治郁冒，竹叶汤治风痉。并无白虎汤为治之设。经反复思索，并忆及徐灵胎用石膏治愈西濛陆炳若夫人产后风热之例，结合本症病情，若因循再用补益，而不速投甘寒退热之剂，则阳明独盛，不免导致阳盛阴亡之虞。患者虽在产后，但脉证俱实。遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的启示，决定用张锡纯白虎加人参，以山药代粳米汤。处方：
       生石膏15克 （捣碎先煎）潞党参15克 炒知母9克
       生甘草6克 淮山药15克
       方中以自虎汤泻热降火，加党参益气生津。用山药代粳米者，张锡纯谓：“盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者不至因服石膏，知母而作泻。且山药多含有蛋白汁，最善滋阴。白虎汤得此，既祛实火又清虚热，内伤外感，须臾同愈。愚用此方救人多矣。”
       是方服一剂后，症减其半，神识转清，再服一剂，诸症若失。
       古之产后三症三方不能尽其病之变。总之，治病不能墨守成规，必须根据客观实际仔细辨证，灵活处理，方可应万变而不穷。前人虽有许多经验记录值得取法，但必须通过自己进一步的实践而加以检验，才可得出正确结论，用以指导临床。
       [整理者按]：产后发热，虽有外感、食滞、瘀血、血虚、阴虚，蒸乳等不同，治法亦异。历代医家各有不同见解。如《丹溪心法》有“产后无令得虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之。”张子和有“产后慎不可作诸虚不足治之”之说。《医宗金鉴》所说“古云胎前无不足，产后无有余，此其常也。然胎前虽多有余之证，亦当详察其亦有不足之时，产后虽多不足之病，亦当详审其每挟有余之证也。”（见《妇科心法要决?胎前诸证门》）。
       综上所述，丹溪所言者，言其常也，张氏所言者，言其变也。《金鉴》所言者，既言其常，也言其变。总之，临床治疗既要知常，更要知变，不可拘执，方不致犯虚虚实实之戒。
       戴老医师日常临证，对产后诸病虽不忘百脉空虚，元气易耗这一特点，但亦不囿于“产后无有余之证”的说法，而是本着有是证，立是法，用是药。审因论治，因人、因病制宜。