戴丽三医疗经验选-医案-夹阴伤寒

       陆××，男，五十余岁。于1943年夏，因发热不退，住某医院，经西医诊断为“肠伤寒”。用西药治疗无效.又用小柴胡汤加二陈、生地、牡蛎、丹皮之类，病势日趋沉重.已二十多日，乃请余诊治。症见：高热无汗，面色晦滞.声低懒言，项背强痛，时见惊惧，舌苔厚腻而滑，口不渴，脉沉迟而紧。据症分析，患者病程虽达二十多日，尤高热无汗，项背强痛，显系太阳未解。然面色晦滞，脉沉迟而紧，声低懒言者，又属表邪闭甚而里气不足所致。不足者，即“气怯”之意也。余询之，患者病作之初，又犯房劳，因而致有里气不足之象。舌苔厚腻，则系湿邪郁甚。此症初起即应以汗法解表，若汗之得当，邪随汗解，万不致迁延时日，愈演愈烈，至于此极。患者当前所现症状，原系太阳、少阴两感证，初起误治，专从和解少阳着眼，屡用小柴胡加减，何能胜任!且生地、丹皮之阴而敛，牡蛎之涩而收，柴胡之升而散，黄芩之清而降，不但不能尽其解表之功，反足以抑减体功之抗力。肌腠愈闭，致使体温愈激愈高，神明将频亍混乱，心机亦日趋衰弱，故时见惊惧。斯时据理而立法遣方，固宜解太阳之表，温少阴之经，而以麻黄附子细辛汤;但又考虑病势初起，前医屡甩柴胡一升再升，今时见惊惧，若循规再用麻辛之升散，恐致心神飞越之不良后果。两全之策，唯有温扶肾阳，开太阳气机，引病邪由里达外，遂决定用自拟附子桂枝独活寄生汤：
       附片60克 桂枝9克 桑寄生9克 杭芍9克 法夏9克
       茯苓15克 独活6克 防风9克 川芎6克 台乌9克
       陈皮6克 烧生姜3片甘草6克 大枣3个
       方解见本书“风寒湿痹”案。
       处方毕，特语其家属曰：“此症之转机，若能由阴转阳，阳回阴消，则属易治，似此发热不退至二十余日，将来恐不免白痦红斑接踵而发。此方主旨，即在导邪外出，庶免肠壁穿孔之患。”
       次日复诊：服药后，神形较安，惟发热如故。仍守原方加重附片至90克 。三、四诊均守原方另加淮牛膝9克 、杜仲15克 、金毛狗脊9克 以温壮元阳而疗其腰脊之痛。
       五诊：用大剂白通汤鼓舞气机，交通心肾之阳。处方：
       附片120克 干姜15克 葱白3个
       前数方服后，均未得汗，服大剂白通汤一剂后，始濈然汗出，足见表邪固闭之甚，非大剂温里通阳不能逮也。两周来均未大便，近五日所服之方，均以附片温壮元阳，强心益火增强体功抗力为主。
       六诊：服白通汤一剂后，虽已得汗，里阳渐回，发热未退，然全身痛楚大减，神气转佳，惊惧已平，面色润泽。病已由阴转阳，脉现洪大有力。烦渴思饮，病者已由初之形气俱怯转为形气皆盛，实乃预后良好之征兆也，乃用《伤寒论》白虎加人参汤。处方：
       白洋参9克 生石膏15克 炒知母9克 甘草6克 粳米15克
       七诊：服上方后，烦热缓解，且得安眠。果然胸间隐隐出现白痦，足征肺郁已宣，惟胸闷脘痞殊甚，不大便已十余日，脉仍有力，热传于胃，腑气已实，可下之征备矣。
       西医治疗“肠伤寒”，便秘禁用下法，下之则因肠蠕动过剧而引起肠出血等危症。然只要具备可下之症，未尝不可用下，故毅然用大承气汤。处方：
       大黄9克 元明粉9克 厚朴9克 枳实9克
       八诊：药后，排出臭粪甚多，十余日来之积垢，大为荡除。惟自痦仍续出，并现呕吐。此非大承气汤下后之变.系患者胃气初复，寒热失调所致。给以调和胃气，方用《伤寒论》半夏泻心汤加减。处方：
       法夏9克 炒黄连3克 炒黄芩6克 潞党参15克 神曲9克
       鸡内金9克 麦芽15克 干姜12克 甘草6克 大枣3个
       此方原治伤寒下后，胸满不痛之痞证，身寒而呕吐之主方。方中法夏止呕逆，散结气;芩、连消痞，参、草、姜，补脾和中以通上下而交阴阳;加神曲、麦芽、鸡内金.消导积滞。
       九诊：诸症均减，饮食渐增，但发热转为潮热，神倦，胸稍闷，又四日未大便，时有恶寒。此邪热有余而阳气不足也。《伤寒论》云：“心下痞、而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，正符此候，乃予是方治之。处方：
       附片60克 大黄6克 黄连3克 黄芩6克
       心下痞，胸闷不舒，虚热内伏也。恶寒者，阳虚于内也，予泻心汤攻痞通便，加附子以助阳。
       十诊：服后便通，周身旋出红斑，色甚鲜艳（若色黑，则系胃阴枯绝，难治也）。前于胸间所发白痦，今已全退。患者至此，神形倦怠，骨瘦如柴。宜保津液、养胃阴为治。处以下方：
       生地15克 熟地15克 麦冬9克 天冬9克 陈皮6克
       白洋参9克 知母6克 粳米15克 犀角3克 甘草6克
       十一诊：服上方后，神气转佳，饮食增进，旋又潮热鼻衄，此静胃余热未尽，血热妄行。宜清肺胃郁热，凉血止衄。方用扁鹊三豆饮加减。处方：
       黑豆9克 绿豆9克 焦栀皮3克 扁豆9克 桑叶6克
       枇杷叶9克 连翘9克 麦冬9克 枳壳6克 藕节5个
       竹茹6克 甘草3克
       十二诊：上方服一剂，鼻衄即止，潮热亦退，续以养阴润燥滋养之剂调理。方用上方加减。处方：
       黑豆9克 绿豆9克 扁豆9克 乌梅9克 冰糖15克 （分三
       次同煎）
       上方连服五剂，诸证痊愈。
       [按]：综观此症，病程较长，机转亦繁，概而论之，因患者表实里虚，抗力不足，故先用附子桂枝独活寄生汤、白通汤温扶。之后，患者体功由虚转实，即按祝昧菊先生所说：“治法以人体为主”，及“立法处方，不必细审为何细茵，但了然于其病灶之所在，就体功反常之处为调治南针”。毅然以白虎加人参汤清其肺胃之热，以大承气汤下其久滞不通之结热;白痦未尽，红斑旋出，邪势遂因之而渐衰。倘于此时因循坐误必失良机。病者自服白通汤后，汗出濈濈，从未中止，是病邪外达，有利于减轻肠胃之壅热，此为顺症之所当然，亦即预后良好之征兆。在整个治疗过程中，用寒用热，悉以体气之盛衰而为定，在体功与病邪方面，则根据“体功重于病邪”、“阳气重于阴气”的观点，先着重调理体功（机体功能）及扶持阳气，使正气旺盛，抗力增强，然后再处以治病之方，总以救人为先。此余平生用药心得之一也。
       另据此案，可知西医之肠伤寒亦未必都是中医的湿温症，临床辨证勿为病名所惑：