戴丽三医疗经验选-论著-麻疹论治

       麻疹为小儿常见传染病之一，发病多在冬春季节。由于冬末阳气升发，春季又属肝木主令，如肝气疏泄太过，肺气失其肃降，加之小儿胎毒内蕴，脏腑娇嫩，形气未充，皮毛疏薄，卫外机能不固。当此之际，温邪易犯肺窍，肺主皮毛，以致发为麻疹。故昔人有“痧属火毒，由于胎毒蕴积，独禀肺经为病。”“麻虽胎毒，多带时行，脏腑之伤，肺则为甚。”“麻疹往往兼时气传染而成”等论述。说明麻疹多为火证、阳证.并带有强烈的传染性，故多属有余之证，用药多主清凉。但仅列证方，尚缺乏病理机制之论述。至于不足之症及救逆之方则记载较少。正如龚子才《寿世宝元》所说：“世知痘疹所系之重，而不知疹子杀人尤甚，方书疏忽而不备，良可太息矣。”虽然麻疹多发于冬春季节，属阳证者固然居多，但若执古人之说而不细审小儿体功之有余与不足，仅着眼于阳邪为患，概主清凉，不免有误治变证之虞，或忽视病原性质，仅着眼于小儿机能较弱，概主辛温，亦可导致险逆之变。因而，临床上，由于过清、过温出现险逆之证者，屡见不鲜。余经四十余年之临床实践，对麻疹一证，首辨阴阳，细察患儿体质强弱。何证为阳?何证为阴?阳证有阳证之依据，阴证亦有阴证之依据。兹将余对麻疹一得之见及辨证处方要义略述如下，并附医案四则。
       （一）属阳证者
       此型患者，虽有风闭、火闭、食闭之分，但多表现为有余之证（实证）。如高热、面赤、唇燥、咳嗽、涕泪交流，脉多洪数，疹色鲜明红润，多属顺证。当疹出隐约醖酿之际，余采用下列数方：
       1.加味升麻葛根汤。
       升麻6克 葛根1o克杭芍6克 甘草3克 芫荽5棵
       小枣6枚（为3至5岁量。下同）
       此方为足阳明胃经之药，阳明为表中之里，多气多血。麻疹无论火闭、风闭、食闭，均能使气机壅滞，肺失宣降，疹难外达，转变厄测。方中升麻、葛根辛轻之品，辛能达表，轻可去实。升麻还有解毒功效，芍药敛阴益血，甘草、小枣调胃和中，芫荽气味芳香具升发之性，对气机壅滞，肺气不宣之风闭，尤为切贴。麻疹初起，不可妄投苦寒以攻伐其里，亦不可过汗致虚其表。是方则无此弊。
       2.清金一贯饮。
       荆芥6克 前胡6克 枳壳6克 桔梗6克 赤芍10克
       青皮5克 黄芩3克 木通3克 甘草3克
       方中荆芥理血祛风，枳壳利气，青皮、赤芍养肝舒郁，前胡利气化痰。木通上能清心降火，下能畅达血行以导伏热从小便而出，黄芩清肺热，桔梗载药上行，舒肺窍以达表，甘草调和诸药而和中。可加薄荷少量，取辛凉达表，疹易外透。如兼食闭，症见呕吐者，加神曲、焦楂以化腑热，消食导滞，宣畅气机，促疹外透。
       3.二仙汤。
       黄芩6克 白芍12克
       此方用治火闭。症现高烧，咳剧，气粗体实，病邪较甚，症从火化，脉洪，舌紫，口干思水，烦躁不安，为火热毒邪太甚，表里俱亢之症。黄芩清肺火以制肝木之疏泄太甚，自芍和血养肝以防肺火太甚，肝阴受损。此方可以两者兼顾，药虽二味，取效较良。
       其次，此症亦可用麻杏石甘汤或白虎汤。
       若热伏营血，壮热神昏，疹色紫黑，余尝用犀角地黄汤加黑豆、绿豆、黄芩。方中白芍改赤芍。犀角清心火而解热毒，为主药，生地凉血而滋阴液，佐犀角以解血分热毒，赤芍入血清热，配丹皮凉血散瘀。加黑豆养肝，绿豆清热解毒，与黄芩相伍，更增清解热毒之功。
       4.扁鹊三豆饮加昧。
       黑豆9克 绿豆1o克淡豆豉9克 桑叶6克 薄荷6克
       芫荽3棵香菌脚3克
       方中所用之豆，为粮食类药物，具冲和之性而益中，兼有养肝润肺解毒之功。加桑叶、薄荷疏肺达表、解散风热;芫荽、香菌脚透疹外出。此方不仅用于麻疹顺症初起，亦用于风闭、火闭、食闭之较轻者，勿以药性平淡而忽视之。
       此外，民间常用单方，如紫背浮萍，有透疹之力，香菌脚具升发之性，小枣养胃阴，公鸡冠血亦具升发透疹之作用。四药合煎，可用于疹出不畅者。
       以上介绍之方，除犀角地黄汤外，均适用于顺症，临床可根据症情斟酌选用。总之，应以透疹外达为目的。
       在出疹过程中，如出现胸闷、心烦，乃疹出未透之故。所谓“胸闷一分未减，痧出一分未透”，此辨麻疹顺逆之关键，实属要诀，临证尤须切记。当此之时，非上述诸法所可奏效，必须视症情另谋应变之策。
       （二）属阴证者
       此型患儿多现不足之象，如发热不高，面色青暗，虽咳不剧，疹色暗淡，神倦、息短，舌淡润，脉沉或沉紧，或发热三、四日后，疹现不多。此系体功不足之寒闭症象。余用治少阴病脉沉细，但欲寐，反发热之麻黄附子细辛汤，温经达表、透疹为治。处方：
       川附片15克 麻绒3克 细辛3克
       若小儿体质偏虚，发热有汗，麻疹欲出未透，余用三豆饮加味治之。处方：
       黑豆10克 绿豆10克 红饭豆10克 潞党参15克 口芪10克
       三豆和肺养肝益胃，加参、芪鼓动脾肺之气以助疹透达。
       若小儿元气不足，疹出旋即内陷，脉沉面青，咳喘，余用麻黄附子细辛汤加潞党参、口芪、公鸡冠血为治。处方：
       黑附片30克 麻绒3克 细辛3克 潞党参10克 口芪10克
       （公鸡冠血数滴为引）
       此方具有鼓动真阳，托内陷之麻疹外出之效。
       若疹刚出即内陷，症见四肢逆冷，面青，脉沉者，余用四逆汤加黑豆、公鸡冠血，扶阳抑阴，温肺透疹，或用白通汤交阴阳，亦托疹外出之法。
       若心阳不足，阴寒闭塞，疹出隐没，或疹出即内陷者。可用麻黄附子细辛汤加生姜、桂枝、川芎，温扶心阳，托疹外出。
       再有疹出复兼吐泻，腹痛，口不渴者，是脾胃虚寒所致。轻症可用六君汤加黑豆，或用理中汤加黑豆;重症宜用四逆汤回阳救逆，先其所急为治。
       关于疹靥之后，有发热持续不退，有突发喘促，有久咳不止等情况者，其治疗方法如下：
       若疹靥后，发热持续不退，症见心烦，不眠。治宜育阴清热，用黄连阿胶汤（黄连、黄芩、杭芍、阿胶，鸡子黄）。如发热不高，久热不退，乃阴阳并虚，可用芍药甘草附子汤（杭芍、甘草、附片），使阴阳互济，则久热可退。如肺燥津虚，久热不退，予上述二仙汤重用芍药，清热润燥而滋液。
       若疹靥后，突发喘促鼻煽、声哑，鼻如烟熏，脉微肢冷。此乃脏气不足、津液枯涸、元气暴脱之象，宜速用参附汤（白洋参、附片），以固元气而滋阴液。
       若疹靥后，久咳不止，系肺阴不足，胃阴大虚，余用于姜甘草汤（干姜改用炮姜）加天冬、五味子、白蜜，润肺燥，养胃阴，使肺燥得润，胃阴得养，则肺胃之气自降。而久咳可止。
       总之，麻疹一症，顺症易治，初起之时，投以轻清微表之剂，宣肺经郁热，疹即易透。若护理得当，甚至不需服药，数日后疹出顺透即渐消退。至于险逆之证，多系元阳元阴不足，或用药不当，致疹子不易透出，反而内陷。此以患儿体功不足者多，因而属阴证者不少，阳证亦有，临床施治，应把握阴阳，治疗法则各有准则。下附医案四则：
       例一：
       施××，男，一岁半。麻疹初起，面青神迷，体温不高，疹色淡，呈块状，脉沉细，舌淡润。此寒气闭阻，心肺阳虚，故疹不易外透。法当以扶心阳、鼓动气机为治。处以麻辛附子汤加昧。处方：
       附片30克 麻绒5克 细辛2克 桂枝6克 生姜2片
       二诊：服一剂，疹出不多，仍呈块状。此因元气虚极，药力不足。予白通汤交阴阳，促疹外达。处方：
       附片30克 干姜5克 葱白一个
       三诊：服一剂后，翌日疹点全透，此时体温不仅不退，反而增高。按麻疹一经疹点出齐，体温宜逐渐下降者为顺。此症疹子出齐，体温反增，系肝肾两虚，元气不能收纳，气机涣散之险证。当此之际，急应扶阳滋阴，调平阴阳，予芍药甘草附子汤加黑豆。处方：
       附片30克 杭芍10克 甘草6克 黑豆10克
       四诊：上方连服二剂，热退身凉，疹子渐靥。予三豆汤加味，和肺养肝而愈。处方：
       黑豆10克 绿豆10克 红饭豆10克 乌梅3枚（冰糖为引）
       例二：
       代××，男，二岁。发热三日，面青、神迷，尿清长，脉沉，疹子隐约不显，疹色晦暗。法当温阳通经，宣肺透疹。予以麻辛附子汤加味。处方：
       附片30克 麻绒4克 细辛3克 桂枝6克 川芎5克
       生姜2片
       二诊;上方服一剂，发热减轻，疹子全出，且色鲜明，翌日突然吐泻大作。痧兼吐泻是中焦脾阳虚弱，此时若不急扶中阳，将有导致下焦元气暴脱之危险。急予理中汤加黑豆。处方：
       党参15克 白术9克 生甘草6克 干姜6克 黑豆10克
       三诊：服一剂，吐止，但仍有水样便，脉仍沉，重按无力。此下焦元阳不足所致。予以桂附八味汤收纳元阳。处方：
       附片30克 上肉桂6克 熟地9克 茯苓15克 淮山药15克
       粉丹皮6克 泽泻9克 山萸肉6克
       四诊：服二剂，泻全止，痧渐靥。易方以六君汤加黑豆、杭芍调治而愈。
       例三：
       陈××，男，三岁。麻疹出顺利，但迨麻疹渐靥之时，突现喘促，鼻煽，鼻如烟熏，声哑，咳嗽，但不发热，脉细。细审此证，因疹出较厚，脏气不足，津液耗散太甚。急投予参附汤以挽救将脱之元气，并益气阴。处方：
       白洋参10克 附片15克
       二诊：服一剂，喘平，鼻煽亦止。予生脉散加味，收纳元阴，益气生津。处方：
       白洋参10克 麦冬15克 五味子10克 枣皮15克 乌梅3个
       （冰糖为引）
       此方连服三剂，上症悉平。
       例四：
       杨××，女，13岁半。麻疹靥后，咳嗽不止，历时一月糸，来室就诊。症现面浮、唇青、舌干无苔，脉弦细。此为肺脾两虚。予以炮姜甘草汤加味。处方：
       炮姜9克 炙甘草10克 天冬10克 五味子10克 白蜜1匙
       痧后久咳不止，肺脾两虚。炮姜甘草汤辛甘化阳，为温脾复阳之剂，加麦冬、五味、白蜜，滋肺复津。
       二诊：上方连服三剂后，咳止，面浮亦消。予生脉散加乌梅、冰糖、枣皮，益气复津，调治而愈。
       [按]：上述医案四则，治法均属变局，附志于此，以备参考。临证应根据证情灵活处理，勿为常规常法所限。否则，墨守成法，难以取效，或导致误治，此又不仅麻疹一证为然也。如《幼幼集成》所谓“麻疹发热吐泻纯属热证，不可作寒论”之说，此其常法，但不可拘执。余治例二，麻兼吐泻属中阳虚寒所致。此属变局，若不急予理中、桂附八味之剂，则有下元暴脱之虞。故医者临证，不仅知常，更应知变，知常达变，庶可免于胶柱。