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颜德馨经验荟萃-心脑血管病诊治经验

  • 文章导读:颜德馨经验荟萃-心脑血管病诊治经验

           (一)、注重阳气
           颜老在心血管疾病的临床中特别强调“有一分阳气,便有一分生机” 的观点。大气者,阳气也,胸中大气即上焦阳气。仲景在《水气篇》中所说的“大气一转,其气乃散”,说的就是胃中之阳不布,水饮阴邪凝聚,损其胸阳,故水饮久结胸中不散,伤其缊之气,乃至心下坚,大如盘,遮蔽大气,用附子之属以振胸中阳气。阳气充沛,布达周身,客于体内之邪气即散去,乃“离照当空,阴霾自化”之义。我常以附子为主的方剂治疗心血管疾病的危急重症,多有良效。如肺心病、冠心病、病态窦房结综合征及心衰、呼衰等。附子禀雄壮之质,有退阴回阳之力,超死回生之功,其通行十二经脉,专能振奋阳气,祛逐阴寒,为回阳救逆第一品药。如辨卒仆,着重于阳气的亏虚。阳虚不甚挟痰火诸邪,而为阳中之闭证,则宜开关通窍,若真阳离绝而为阴中之脱证者,惟宜急救回阳,以复其真元之气,开通诸品,万不能轻试。因此在中风卒倒,喉多痰声,脉多沉伏,或脉随气奔,脉洪盛者,认为无不本之阳虚,若阳气未至十分脱绝者,尚可救援,若真阳离绝即感束手。中风的临床,大率仆击偏枯每相连而至,为治之初,亦先顺气,次辨风火痰虚,《内经》论偏枯皆主心与胃二经,盖心是天真神机开发之本,胃乃谷气充大真气之标,标本相得,则胸膈间膻中所留宗气盈溢,分布四脏三焦,上中下外,无不周遍,故分布不周于经脉则偏枯,所以偏枯的治疗之方,以黄芪为君,补养血气,使宗气健旺,急灌其末枯者,使已枯者可通气而复营。其次,还有气行血行之义,对中风的预防也据此立法选方。
           (二)、瘀血乃一身之大敌
           瘀血是指瘀积不行,污秽不洁和已离经脉的血液,以及久病影响到脉络所出现的病变,瘀血既是其他病因(如外伤出血、气虚、气滞、寒凝、热邪等)导致的病理结果,又是引起许多疾病的致病因素。瘀血导致疾病很多,心脑血管病变表现的头痛、心胸疼痛、痴呆、癫狂、中风等证均为瘀血而引起,其致病的证候特点和特异体征是瘀血辨证的主要依据。“脉者血之府”,血管为血液循环的道路,心脑血管病变与血液运行正常与否有关。用瘀血学说统帅心脑血管疾病的临床,疗效显著。
           祖国医学文献早有“胸痹”、“真心痛”的记载,其表现类似于冠心病、心绞痛、心肌梗塞。气滞血瘀是引起这些病证的原因,这一观点与急性心肌梗塞的发病是由于心肌小血管内血小板聚集,造成微循环障碍,影响心肌的供血供氧的原理颇为雷同,证实其病理确与瘀血相似。因此活血化瘀疗法已广泛运用于冠心、心肌梗塞、心源性休克、心绞痛等。经对活血化瘀药的临床观察和实验研究,证实其确有畅血、通塞、止痛的作用。能改善缺血、抗血栓、出血、血凝等病变,增加冠状动脉血流量,抑制血栓形成,增强纤维蛋白的溶解活性,同时还有降低血脂的作用。从而起到缓解心绞痛,防止斑块形成或促使其消退。
           运用活血化瘀药物施治于心血管系统疾病时,应注意辨证。如气虚加补气药,气滞加行气药等。配伍归经也颇讲究,如常用菖蒲引经,缓解症状迅速。在辨病用药上,琥珀有纠正心律、镇静催眠作用。对冠心病、心肌炎频发早搏者,本品与人参粉、珍珠粉和匀吞服,效果满意。生山楂决明子可降血脂,黄芪党参可增强心肌能力、恢复心肌功能,均为经验之谈,堪可效法。
           祖国医学早有瘀血与精神状态有关的记载,不论是脑出血可脑缺血,其主要病理机制皆属瘀血为患,故临床用药勿忘化瘀,在中风昏迷促苏醒中倡化瘀之蒲黄与开窍引经之菖蒲同用,血管瘤的治疗用破血行瘀之水蛭与软坚散结之牡蛎同用,脑动脉硬化和老年性痴呆、老年性精神病,病理改变以大脑的萎缩和变性为主,通过临床实践用活血化瘀方法治疗,取得了一定的效果。
           三、心血管疾病的治疗方法
           心血管疾病包括冠心病、心肌梗塞、高脂血症、病毒性心肌炎、高血压病、肺心病等。本系统疾病的病理特点是:本虚标实,即阴阳、气血虚损是其本,血瘀、痰浊、气滞是其标。颜老治疗心血管疾病的主要治法有如下几种:
           1、活血化瘀法
           活血化瘀法是中医治疗心血管疾病运用最早、使用最多的方法。以冠心病心绞痛为例,皆具有血瘀表现。心主血脉,是血液运行的主导,凡情志所伤,气机郁结,气滞日久,血流不畅则脉络瘀滞,或久病入络,气滞血瘀,心脉瘀阻均可发为此病。证见胸痛阵作,或刺痛不休,或疼痛如绞,脉涩舌紫。凡见此证当活血化瘀、宣畅气机、升清降浊为其首务。王清任“血府逐瘀汤”最为合拍,惟剂量与一般用法恒有不同,其中柴胡、枳壳川芎量都加大,有人谓柴胡其性升,多舍之不用。实则柴胡配生地,即监制生地之滋腻又抑柴胡之升散。常喜加入蒲黄一味,且多生用。若心痛剧烈,可加血竭粉与三七粉和匀吞服,每次1.5次,一日三次,效果显著。或加乳香、没药、麝香粉以开导经脉、活血定痛。血瘀较轻者可用丹参饮、手拈散等。活血化瘀方药有畅通血脉、缓解疼痛作用。近代药理发现,这些方药大多具有增加冠状动脉血流量,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血缺氧状态,加强心肌收缩力,减慢心率等作用。如毛冬青、参三七、山查、失笑散、降香、赤芍等实验和临床观察提示:对冠心病心绞痛确有效果,丹参还有促进心肌细胞的再生,促进坏死组织的吸收和肉芽组织的形成,加速心肌梗塞的修复过程。活血化瘀药物还有抗血栓形成和改善脂质代谢的作用,毛冬青、红花川芎水蛭、虻虫、三棱、地必虫能使血小板凝聚时间延长,丹参、红花、赤芍、降香组成的复方能抑制血小板聚集,这对预防心肌梗塞有利。脂质代谢紊乱,其中b脂蛋白、胆固醇、甘油三酯明显增加,血清粘度和红细胞电泳减慢成正比,姜黄、红花郁金丹参、山查、当归等都有改善脂质代谢的效果。在运用活血代瘀法时,当根据病情变化灵活地配以其他药物,则可大大扩大在心血管疾病中的运用范围。例如,配以补气药治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎等,疗效往往优于单用活血药。活血化瘀与清热解毒同用治疗肺心病急性发作期,效果优于西药。活血化瘀药与平肝潜阳药用同治疗高血压病,较单纯用平肝潜阳法好。临床发现活血化瘀治疗心律失常,如对早搏、房颤、房速等,用量不宜大,因其激发功能,而对病窦、传导阻滞等属心率慢者,用量又可加大。
           2、回阳救逆法
           心体阴而用阳,心阳衰弱即心的正常功能衰退,往往出现虚寒证候。强调温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则,尤其对一些危重的心血管病,更不可忽视温运阳气的必要性。习用《伤寒论》少阴病方中的“麻黄附子细辛汤”治疗肺心病或肺心合并心力衰竭。本方原治少阴感寒证,取麻黄发汗解寒,附子温寒补阳,细辛发散温经,三味组方,补散兼施,虽发微汗,但无损阳气,历代医学称之为温经散寒之神剂。麻黄作用在肺,其效甚暂,必与附子同用,振奋心肾之阳。麻黄附子并施,内外衔调,则风寒散而阳自归,精得藏而阳不扰。细辛功能温肺定喘,用量宜大,习用4、5克-9克,虽辛散有余,但配以附子则平喘降逆,效如桴鼓。还有附子汤治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞,以附子温阳散寒,人参白术茯苓甘温益气,芍药和营活血,诸药合用,共奏温经散寒、益气活血之功。晚近治疗冠心病,多崇气滞血瘀或痰瘀交阻之说,或理气,或逐瘀,或祛痰,或通痹,虽取效于一时,但每易反复。在长期临床实践中颜老体会到冠心病心绞痛、心肌梗塞等引起的胸痛,其实质多为阳虚阴凝。阳虚为本,阴凝为标,立法用药以温阳为主,解凝为辅,以附子汤加减,不仅止痛效果明显,且疗效巩固持久。
           通脉四逆汤治疗病态窦房结综合症,历代医家对本方能起下焦之元阳,续欲绝之脉极为赏识。病态窦房结综合征属中医心悸、怔忡、胸痹、昏厥等证范畴,其脉均表现为沉、迟、涩等。临床以阳虚、气虚多见,选用通脉四逆汤每能奏效。对无脉症、低血压、肢端青紫症等也可用本方加减治疗。急救回阳汤治三衰有很好效果。“急救回阳汤”渊出王清任《医林改错》,原为吐泻后转筋,身凉汗出而设,内容为党参附子干姜白术甘草桃仁红花、功能回阳救逆,促使气通血活,化险为夷。“三衰”多发生于久病及老年病人,而多有血瘀之基础。治厥逆急症,颇为应手。附子是回阳救逆的主药,在使用时既要大胆,又要适当配伍,制其有余,调其不足,则可扩大附子在心血管疾病中的运用。
           3、扶正补益法
           《内经》云:“涩则心痛。”《金匮》则以胸阳痹阻而立胸痹之名,涩者血脉不畅,痹者郁阻不通,历代医家多以“不通则痛”解释胸痹心痛的病机。我通过临床,认为“不通则痛”仅是胸痹心痛病机的一个方面,而虚则不荣,心失所养亦可产生心痛,即“不荣亦痛”,即使是瘀血、痰浊、气滞等痹阻心脉,不通则痛,但瘀血、痰浊、气滞等,多因脏腑虚损,功能减弱而产生。因此心血管疾病多为虚证或本虚标实之证,心气虚为本,瘀血、痰浊、气滞均为标。“心主血脉”,“营行脉中,卫行脉外,营周不休……如环无端。”心具有推动血液循环之功能,此功能主要靠心气来实现。心气包括心阴、心阳,心阴是心之活动的物质基础,包括心血及其他一切营养物质,起着濡养心及血脉的作用,心居膈上,为阳中之阳脏,心阳具有温煦心脉的作用,心阴、心阳化合而产生心气,使心具有推动血脉循行等功能。心阴、心阳需保持相对平衡、才能维持心脏的正常功能,无论心阴、心阳,其虚损不足均可致心脏功能减弱,虚弱邪干之,寒邪、瘀血、痰浊、气滞等乘心脉虚衰而侵之痹阻心脉,而作心痛。“邪之所凑,其气必虚”。胸痹心痛产生的根源在于心气不足,扶正补益法也是治疗心血管疾病的重要方法之一。但人是有机的整体,人体各种功能的发挥,需要各个脏腑器官的协调。颜老在强调心气不足是胸痹心痛产生的根源同时,又指出其他脏腑的功能失调均可影响到心,如脾为后天之本,气血生化之源,脾虚则气血生化不足。心肾为水火之脏,心肾相交,水火既济,若肾虚则心失濡养温煦。肝主疏泄,心之运血,靠肝疏泄之助等。所以扶正补益涉及范围甚广。自拟“益心汤”,功能益气化瘀,活血通脉,用治冠心病心绞痛,心肌梗塞等,多能较快地缓解症状,尤其对老年患者及心肌炎后遗症,凡属气虚血瘀者用之皆效。正如张锡纯所言:“气血同虚不能流通而作痛者,则以补虚通络为宜,不可唯事开破。”此外常以健脾益气养血之归脾汤加琥珀,治疗冠心病、病态窦房结综合征。补养脾胃调治心病须循序渐进,补中寓疏,因人因时制宜,尤以夏月之际,常用李东垣清暑益气汤治疗冠心病,疗效亦佳。方中补中益气汤补气健脾,合生脉散益气复脉,佐黄柏苍术清暑化湿。东垣云:“夏月服生脉散加黄芪、甘草,令人气力涌出。”可见此方之奥义。还有以温养气血的“炙甘草汤”治心动过缓;以滋养阴血的“三甲复脉汤”治心动过速;以补气益阴的生脉散加减治慢性心衰、冠心病、心肌炎等。
           4、通阳化浊法
           心居阳位,为清旷之区,诸阳受气于胸中。故凡素体心气不足或心阳不振致胸阳不展,气血运行不畅,痰浊阻滞,饮凝胸中,阳气失于斡旋,则痹阻心脉、胸痹心痛之证遂作。临床证明,心血管疾病患者出现胸闷苔腻等痰浊症状者,乃病情发作的先兆,通阳化浊法有利于缓解病情,此法为治疗胸痹心痛常用方法。故凡见胸膺痞闷、或心痛彻背甚则背部恶寒、舌淡苔白而润,遵《内经》“心病宜食薤”及“辛走气,多食之,令人洞心”之旨,法宗仲景,以瓜蒌薤白通阳为主,选加半夏茯苓、桔皮、枳壳桔梗、菖蒲、郁金等。菖蒲引药入心,缓解症状迅速,半夏常以生用,选煎入药,常用量为10克,以加强化饮散结之力。
           饮为阴邪,得温则化,得寒则凝,欲求宣痹化饮,温通心阳,附子在所必用,也可加干姜,取“离照当空,阴霾自散”之意。此外从脏腑相关理论出发,临床见到不少血管疾病患者以餐后痛剧、餐后发作各种心律紊乱,从“心胃同治”着手,用调理脾胃之桔枳姜汤,清化痰热之温胆汤等针对痞满食滞、肝胃不和及湿热中阻之心胸作痛、发作性快速心律失常者,效果也好。
           5、芳香开窍法
           芳香开窍又称为芳香温通法,这是目前应用较广泛的一种缓解心绞痛的有效方法,其特点是疗效迅速,故用于心绞痛急性发作期。此法适用于心胸疼痛属寒邪凝滞型的心血管疾病,其源出之“寒则凝、温则通”的理论。常用药物有麝香、冰片、细辛、苏合香、良姜等。功能宣通阳气,疏通阳气,疏通血脉。
           临床凡见心血管疾病以寒凝气滞而成心绞痛急性发作者,以破滞为主,麝香保心丸为首选,冠心苏合丸,苏合香丸常用外,亦可取用六神丸。此外,云南白药中红丸,俗称保险子,镇痛力颇强,亦可用治心痛,但其性烈而猛,只宜痛时暂用,每次不超过二粒。芳香开窍方药辛散走窜,易耗气伤阴,仅适合于急救,不宜久用,故急性发作期后当转入剿抚兼施,固本清源。

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