臣字门儿科：宣肺 通腑 补肾审因论治小儿哮喘三法

宣肺以疏其表

赵某，女，2岁。哮喘因感寒而发，两日来，始则畏寒发热、无汗、鼻流清涕、咳嗽气粗，继则哮喘发作伴有痰声，喘甚时面色青滞、唇口紫绀，舌苔白厚，指纹晦暗不明。证属风寒外束，肺失宣和，痰气交阻，上壅气道，治以宣肺解表、利气化痰。

处方：苏叶、淡豆豉、法半夏各4.5g，防风、前胡、杏仁各3g，薄荷（后下）、炒枳壳、橘红、桔梗各2.4g，葱管3根，生姜1片。1剂。服后温覆取汗。

二诊：药后汗出溱溱，寒热尽退，哮喘已平，唯咳嗽未止，伴有痰声。肺气已见疏宣，痰浊滞留未化。原方去解表药加化痰药主之。处方：炒枳壳、橘红、桔梗各2.4g，甘草、郁金、杏仁、瓜蒌皮、浙贝母各3g，法半夏4.5g，茯苓6g。2剂。

三诊：咳痰均减，气息平和。原方去枳壳、橘红，加米炒太子参、茯苓、炒薏苡仁各6g，连服2剂而愈。

按肺主气，属卫，司呼吸，外合皮毛，具有宣发之性。若肺感寒热之邪，其气郁闭不得宣发，则发为畏寒发热、汗闭肤干甚至咳逆上气等症。孙浩从多年的临床实践中认识到：哮喘因外感而发者，其病在表，不必定喘，只需发散，发散则表邪尽去而哮喘自平。治法以宣肺解表为主，常用的有温宣法和清宣法两种。温宣法适用于外感风寒之哮喘，清宣法适用于外感风热之哮喘。在临证时，他还考虑到小儿“脏气清灵，随拨随应”，选方用药以轻清灵活见长，注意“温清有度，宣发毋过”，以免有伤小儿正气。

本案为哮喘实证之寒喘，因感受病邪而发，其标在表，其治在肺。盖肺虽司气机宣肃，若外邪束肺，肺失宣和，治当疏宣肺气，故投以宣肺解表之剂，用药轻清如羽，取上浮宣发之性，以疏利上焦之气。方虽平淡，每获效机。况小儿肺常不足，又宜宣肺而不耗气为上，此乃“宣肺以疏其表”。

通腑以降其痰

费某，男，2岁半。形体肥胖，蕴有痰湿，呼吸常伴痰鸣。近因感受外邪，温温发热，咳嗽哮喘，声如曳锯，甚则咳呕黏痰，腹胀，舌质红，苔薄黄，指纹晦暗不明。证属肺失肃降，痰阻气道。取通腑法以肃肺气，肺气降则痰亦下行。

处方：郁李仁、瓜蒌仁、杏仁、制半夏各4.5g，枳壳、黄芩、淡竹茹各3g，生大黄5g（后下），青礞石12g（先煎）。1剂。

二诊：药后频转矢气，旋解溏便少许，腹胀已消，痰声亦敛，咳喘顿平。显系腑气已通，肺气亦降。肺主气之宣降，能降自亦能宣，故又收汗出热退之效。患儿素有痰湿，脾虚欠运，理宜缓则治本，重在健脾，稍佐益肾。处方：米炒太子参、茯苓、炒白术各6g，制半夏、覆盆子、山萸肉、炒苍术各3g，甘草、陈皮各2.4g。连服5剂。继以八珍糕调理一月，经随访数年，未再复发。

按肺主肃降，通调水道，与大肠相表里，此经络之联系也。孙浩尝谓：肺主肃降，功能在于贯通六腑，六腑赖肺气以降之，肺气降则六腑之气皆通；肺气又赖六腑以通之，六腑通则肺气亦降，是以六腑唯以通为用，肺气亦以降为和也。故小儿哮喘之因于肺失肃降，痰阻气道，其气上壅而致者，多主张运用通腑法以肃肺气而降顽痰，使喘逆自平，用药缓而不峻，峻则大泻。小儿脏腑娇嫩，纵是实证，亦非大实，且小儿病理变化易虚易实，尤须注意通腑而不伤其元气。

就小儿哮喘的常法而言，在用药时应考虑到宣中有降，降中有宣。但表邪束肺，应以宣为主，宣则腠理疏泄，邪从汗解，肺气相应通调；若顽痰阻塞气道，当以通为主，肺与大肠相表里，通则痰浊下行，肺气随之宣畅。用此二法治疗小儿哮喘性支气管炎表证较重、喘甚痰多者，均有较好疗效，此乃“通腑以降其痰”。

补肾以固其本

王某，男，6岁。患儿两年前常在季节转换或气候变化时发生哮喘，近来又急性发作。诊见患儿体孱弱，面灰不泽，眼睑轻度浮肿，精神委顿，入寐即寤，手足欠温，哮齁之声达于户外，吸气时喉中如水鸡声，干咳无痰，纳食不馨，大便多溏，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细，此肾虚不纳之候也。急宜补肾固本，勿拘“急则治肺”之说而因循误事。

处方：紫河车、坎炁、煅龙骨各9g，五味子、炙甘草、制黄精各6g，鹿角霜、红参各3g，制附片、肉桂各1.5g。上药共研细末，每次6g，1日3次，开水调服，3日服完。

二诊：药后哮喘显著减轻，精神转振，寐时安适，纳见增加，咳嗽较疏，略有齁声。守方月余，日渐平复。经随访年余，未见复发，且患儿日趋健壮。

按小儿哮喘之因于风、痰者易治，因于脾肾虚者难医。向有“急则治肺，缓则治脾肾”之说。言其缓治者，示人以法，亦示人以难治之意也。对因虚而致之哮喘，虽属急性发作，但并无表证，不必从肺论治。因此类患儿多属先天不足，肾气（阳）虚弱。“肾为气之根”，肾虚则元气不足，或摄纳无权，必致影响气之出入，其中兼有脾虚症状者，亦与肾虚有关。故对此类患儿多主张以温肾为主，扶脾为辅，此即“沃枝叶不如培其根本”之意也。

本例病本在于先天不足，肾虚不纳，故运用紫河车、坎炁、鹿角霜等血肉有情之品温补元阳，加入参、草、黄精等大补元气，少伍桂、附以鼓舞阳气，五味子、龙骨以收摄肾气还纳命门。此方虽补，但补而不骤，温而不烈，无滋腻燥热之弊。小儿稚阳未充，用此类药物又有扶阳助长之功。孙浩曾用此方酌情加量治疗成人支气管哮喘数例，均获得不同程度的缓解，其中2例缓解后，2年未发，此乃“补肾以固其本”。（高军 时乐 江苏省仪征市中医院）