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臣字门儿科:宣肺 通腑 补肾审因论治小儿哮喘三法

  • 文章导读:小儿哮喘有因寒、因热、因痰、因虚之不同,可分别主以宣肺、通腑、补肾三法。臣字门儿科第五代传人孙浩认为,小儿具有“易虚易实,易寒易热”的病理特点,治疗应注意宣肺而不耗气、通腑而不伤正、补肾而不腻膈。下面以医案的形式介绍孙浩在治小儿哮喘时对宣肺、通腑、补肾的具体应用。

    宣肺以疏其表

    赵某,女,2岁。哮喘因感寒而发,两日来,始则畏寒发热、无汗、鼻流清涕、咳嗽气粗,继则哮喘发作伴有痰声,喘甚时面色青滞、唇口紫绀,舌苔白厚,指纹晦暗不明。证属风寒外束,肺失宣和,痰气交阻,上壅气道,治以宣肺解表、利气化痰。

    处方:苏叶、淡豆豉、法半夏各4.5g,防风、前胡、杏仁各3g,薄荷(后下)、炒枳壳橘红桔梗各2.4g,葱管3根,生姜1片。1剂。服后温覆取汗。

    二诊:药后汗出溱溱,寒热尽退,哮喘已平,唯咳嗽未止,伴有痰声。肺气已见疏宣,痰浊滞留未化。原方去解表药加化痰药主之。处方:炒枳壳橘红桔梗各2.4g,甘草郁金杏仁、瓜蒌皮、浙贝母各3g,法半夏4.5g,茯苓6g。2剂。

    三诊:咳痰均减,气息平和。原方去枳壳橘红,加米炒太子参、茯苓、炒薏苡仁各6g,连服2剂而愈。

    按肺主气,属卫,司呼吸,外合皮毛,具有宣发之性。若肺感寒热之邪,其气郁闭不得宣发,则发为畏寒发热、汗闭肤干甚至咳逆上气等症。孙浩从多年的临床实践中认识到:哮喘因外感而发者,其病在表,不必定喘,只需发散,发散则表邪尽去而哮喘自平。治法以宣肺解表为主,常用的有温宣法和清宣法两种。温宣法适用于外感风寒之哮喘,清宣法适用于外感风热之哮喘。在临证时,他还考虑到小儿“脏气清灵,随拨随应”,选方用药以轻清灵活见长,注意“温清有度,宣发毋过”,以免有伤小儿正气。

    本案为哮喘实证之寒喘,因感受病邪而发,其标在表,其治在肺。盖肺虽司气机宣肃,若外邪束肺,肺失宣和,治当疏宣肺气,故投以宣肺解表之剂,用药轻清如羽,取上浮宣发之性,以疏利上焦之气。方虽平淡,每获效机。况小儿肺常不足,又宜宣肺而不耗气为上,此乃“宣肺以疏其表”。

    通腑以降其痰

    费某,男,2岁半。形体肥胖,蕴有痰湿,呼吸常伴痰鸣。近因感受外邪,温温发热,咳嗽哮喘,声如曳锯,甚则咳呕黏痰,腹胀,舌质红,苔薄黄,指纹晦暗不明。证属肺失肃降,痰阻气道。取通腑法以肃肺气,肺气降则痰亦下行。

    处方:郁李仁、瓜蒌仁、杏仁、制半夏各4.5g,枳壳黄芩、淡竹茹各3g,生大黄5g(后下),青礞石12g(先煎)。1剂。

    二诊:药后频转矢气,旋解溏便少许,腹胀已消,痰声亦敛,咳喘顿平。显系腑气已通,肺气亦降。肺主气之宣降,能降自亦能宣,故又收汗出热退之效。患儿素有痰湿,脾虚欠运,理宜缓则治本,重在健脾,稍佐益肾。处方:米炒太子参、茯苓、炒白术各6g,制半夏、覆盆子、山萸肉、炒苍术各3g,甘草陈皮各2.4g。连服5剂。继以八珍糕调理一月,经随访数年,未再复发。

    按肺主肃降,通调水道,与大肠相表里,此经络之联系也。孙浩尝谓:肺主肃降,功能在于贯通六腑,六腑赖肺气以降之,肺气降则六腑之气皆通;肺气又赖六腑以通之,六腑通则肺气亦降,是以六腑唯以通为用,肺气亦以降为和也。故小儿哮喘之因于肺失肃降,痰阻气道,其气上壅而致者,多主张运用通腑法以肃肺气而降顽痰,使喘逆自平,用药缓而不峻,峻则大泻。小儿脏腑娇嫩,纵是实证,亦非大实,且小儿病理变化易虚易实,尤须注意通腑而不伤其元气。

    就小儿哮喘的常法而言,在用药时应考虑到宣中有降,降中有宣。但表邪束肺,应以宣为主,宣则腠理疏泄,邪从汗解,肺气相应通调;若顽痰阻塞气道,当以通为主,肺与大肠相表里,通则痰浊下行,肺气随之宣畅。用此二法治疗小儿哮喘性支气管炎表证较重、喘甚痰多者,均有较好疗效,此乃“通腑以降其痰”。

    补肾以固其本

    王某,男,6岁。患儿两年前常在季节转换或气候变化时发生哮喘,近来又急性发作。诊见患儿体孱弱,面灰不泽,眼睑轻度浮肿,精神委顿,入寐即寤,手足欠温,哮齁之声达于户外,吸气时喉中如水鸡声,干咳无痰,纳食不馨,大便多溏,舌体胖嫩,舌苔薄白,脉沉细,此肾虚不纳之候也。急宜补肾固本,勿拘“急则治肺”之说而因循误事。

    处方:紫河车、坎炁、煅龙骨各9g,五味子、炙甘草、制黄精各6g,鹿角霜、红参各3g,制附片、肉桂各1.5g。上药共研细末,每次6g,1日3次,开水调服,3日服完。

    二诊:药后哮喘显著减轻,精神转振,寐时安适,纳见增加,咳嗽较疏,略有齁声。守方月余,日渐平复。经随访年余,未见复发,且患儿日趋健壮。

    按小儿哮喘之因于风、痰者易治,因于脾肾虚者难医。向有“急则治肺,缓则治脾肾”之说。言其缓治者,示人以法,亦示人以难治之意也。对因虚而致之哮喘,虽属急性发作,但并无表证,不必从肺论治。因此类患儿多属先天不足,肾气(阳)虚弱。“肾为气之根”,肾虚则元气不足,或摄纳无权,必致影响气之出入,其中兼有脾虚症状者,亦与肾虚有关。故对此类患儿多主张以温肾为主,扶脾为辅,此即“沃枝叶不如培其根本”之意也。

    本例病本在于先天不足,肾虚不纳,故运用紫河车、坎炁、鹿角霜等血肉有情之品温补元阳,加入参、草、黄精等大补元气,少伍桂、附以鼓舞阳气,五味子龙骨以收摄肾气还纳命门。此方虽补,但补而不骤,温而不烈,无滋腻燥热之弊。小儿稚阳未充,用此类药物又有扶阳助长之功。孙浩曾用此方酌情加量治疗成人支气管哮喘数例,均获得不同程度的缓解,其中2例缓解后,2年未发,此乃“补肾以固其本”。(高军 时乐 江苏省仪征市中医院)

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