肾气丸为何用丹皮

　　金匮肾气丸自张仲景创建后，就从补肾方剂中脱颖而出，受到了后世医家的大力推崇，被称为“千古补肾之祖方”，其卓越的疗效，严谨的配伍，和巧妙的构思，一直以来是人们研究的重点。

　　肾气丸乃温补肾阳之剂。肾阳虚衰，温煦、气化作用减弱，而致阴寒偏盛，水湿痰浊停留，所以用附子、桂枝之辛热，助命门以温阳化气，含“少火生气”之意；干地、山萸、山药滋阴益精，取“阴中求阳”之旨；泽泻、茯苓利水渗湿泄浊，实乃有疏利三焦，通畅阳气之功。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常。可本为阳虚，为何用苦寒之丹皮？不妨可从以下几个方面去认识：

　　清虚热 《医贯》云：“丹者，南方之火色，牡而非牝，属阳，味苦辛，故入肾而敛阴火，宜少阴，平虚热。”吴昆在《医方考》中说：“丹皮气寒味苦辛，寒能胜热，苦能入血，辛能生水，故能宜少阴，平虚热。”《医经溯洄集》中也写到：“牡丹皮之泻阴火而治神志不足。”丹皮有清虚热的作用，六版《中药学》也把牡丹皮归为清热药。而在肾气丸中所清之火，乃肾脏阳虚，不能吸火归原，或肾水亢盛，阴寒独盛于内而格阳于外，使肾火不能潜藏于坎宫，浮游于外。离经之火乃为邪火，此火与真火不同，已失去了少火生气的和煦状态，而变成了戕害五脏六腑的邪火，所以用苦辛微寒的牡丹清虚热，安肾脏。需要注意的是：正常情况下，肾具水火，乃真水真火，又称元阴元阳，是生身性命之本，需要时时顾护，而在阴阳失衡的情况下产生的邪水邪火，是机体的病理产物，则需要及时清除，免得伤害正气。

　　导泄，引火归原 阳虚温化失职，水液不利，出现小便的改变，故用“丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，……（肾气丸）立方大旨，无一味不从利水着想”（《小儿药证直诀笺正》）。“三泻”———茯苓、泽泻、丹皮共同完成泻利三焦，通畅水道的功能，取“通阳不在温而在利小便”之意。“肾脏阳虚，不能吸火归原”（《医略六书·杂病论治》），而致虚阳上浮，“欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静”（《医宗己任编》），故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳，泽泻之咸泻，以降阴中之阴，丹皮之苦寒，导湿泄热，利用“三泻”的降泄之势，使浮火直达于下，复归于坎宫，而恢复肾中水火交融的平衡状态。

　　活血通脉 肾阴肾阳乃一身阴阳之根本。“阳虚则寒”，肾阳虚弱，阴寒凝滞，可使全身气血运行缓慢，甚至经脉瘀阻，所以用丹皮活血化瘀。《雷公药性解》曰：“牡丹皮治一切冷热，气血凝滞，吐衄，血瘀积血，跌仆伤血。”张璐在《千金方衍义》中也提出：“丹皮散不归经之血。”可见，丹皮有活血化瘀的作用。《素问·上古天真论》曰：“气脉常通而肾气有余。”肾的强弱与气血通利与否有一定的关系，所以仲景用丹皮，取其活血化瘀之功，如其在《金贵要略·妇人妊娠病脉证并治二十》篇中用桂枝茯苓丸治癥病下血；而肾气丸在治疗虚劳，痰饮，消渴，妇人转胞中也不能排除肺、肾、膀胱经脉瘀阻不通的病理联系。近代医家张锡纯谓：“是肾气丸为补肾之药，实兼为开瘀血之药。”从中可以看出丹皮在肾气丸中蕴含活血化瘀的意味。

　　以上三点阐述了丹皮在肾气丸中的主要作用。丹皮性微寒所以能清虚火；味苦，所以能活血。也正因为丹皮兼有清热与活血的双重功效，所以仲景才会选择丹皮而不是其它的清热药与活血药。在肾阳虚的过程中，真火不足，肯定会出现阴寒偏盛的表现，“阳虚则阴盛”、“阳虚则寒”，此乃内经明示，但是真火不足往往阴盛格阳，出现虚火浮越的表现，而真火要补，邪火要清，所以在方药的选择上既要有补阳的药又要有清虚热的药，并辨清主次，合理搭配。肾阳虚，机体温煦、推动、兴奋作用减弱，会导致气、血、水三者的改变，出现气机失调，血行迟缓，水液代谢失常，所以选用“三泻”（茯苓、泽泻、丹皮）行气、活血、利水以治其标。肾阳虚的病机中真可谓真假并存、虚实相间，仲景在选择药物的时候正是认识到了这一点，所以在创制肾气丸时选择了补药与泻药这样的搭配，使全方阴中涵阳，阳中寓阴，补而不滞，敛中有散，正所谓“一阴一阳者，天地之道，一开一阖者，动静之机”（清·柯韵伯《古今名医方论》）。