方剂“隐效”假说与辨病辨证论治相结合

中医临床讲究理、法、方、药与辨证论治。传统理论认为, “方从法出”,”法随证立”,”有是证用是方”,”而方证不符的治疗只能是徒劳,”甚至会使病情恶化。然而在现代中医临床上,”辨病论治却越来越普遍:”不少专方专药的临床研究,”尽管患者证型各有差别,”但使用同一方药均能取得良好疗效,”分型统计亦无显著性差异[“1-”2]”。另一方面,”一些病机证型基本相同的病人,”不同的医生又可以给出不同且都有效的治法方药。有人做过这样的试验,”让同一病人一天之内到多位名老中医处就诊,”结果开出的方药及其中蕴含的治法有同有异。不少类似研究也曾得出不同治法方药对同一证候疗效无显著性差异的结论[“3-”4]”。这是很值得我们深入思考的。

辨证论治的确立者——张仲景在#伤寒论∃中确定了与方剂相对应的病机证候,”即所谓”方证”。后世伤寒医家多强调”有是证用是方”,”但#伤寒论∃”里除了有一方一证,”还有一方多证的情况。如葛根汤证:”太阳病,”项背强,”无汗恶风者,”葛根汤主之”;”太阳与阳明合病,”必自下利,”葛根汤主之”。前者病机为风寒表实、太阳经气不利,”后者为外感风寒、表邪内迫阳明大肠。病机不尽相同,”何以以同一方主之?”又如五苓散证:脉浮,”小便不利,”微热消渴”之蓄水证,”与”渴欲饮水,”水入即吐”之水逆证以及”头痛发热,身疼痛,”热多欲饮水”之霍乱证均可用五苓散治疗。以上各证均存在水饮内停、气化不利的共同病机,”但并非完全相同,”为何又能用同一首五苓散治疗而无需辨证加减呢?”又如小柴胡汤证,”仲景强调有柴胡证,”但见一证便是,”不必悉具”。后世医家常采用”抓主症”的方法运用小柴胡汤,”治疗多种具有小柴胡汤证部分主症而病机又不完全相同的病证,”均获良效。有学者认为小柴胡汤广泛适用于邪正相搏之外感病,”又适用于枢机不利、气机郁结,”脾胃失和、三焦不畅之内伤疾病[“5]”。#伤寒论∃”提示了我们,”一首方剂可以适用于一类病机,而并非单纯与方剂对应的一种病机。

另外,”张仲景又在#金匮要略∃”里提到:”胸痹,”心中痞气,”气结在胸,”胸满,”胁下逆抢心,”枳实薤白桂枝汤主之,”人参汤亦主之。”相同的主症可以用不同的方药治疗,”能否理解为同一病机的病人也可以从不同的角度入手,”运用不同的方药来治疗呢?”仲景提出”观其脉证,”知犯何逆,”随证治之”。强调四诊合参来审察病机,”根据不同病机采用相应的治法,”但并未明确一个病机就必须只能采用与病机唯一对应的某一治法或某一方剂。方剂与治法(功效)”,”治法与病机(证)”之间的关系到底是一对一,”还是多对一或多对多的关系呢?”笔者假设是后者,”因为一首方剂的功效,”或是一种治法所起到的最终效果只有与活的个体作用后才能体现。而不同活体对外界的同一干预所产生的反应会是相同吗?”同时,”活体会反作用于这种干预吗?”这种反作用又有没有方向性或目的性呢?

“血清药理学”的研究方法可以给我们一些启示。血清药理学是指动物经口给药物后一定时间采血,”分离血清,”用此含药物成分的血清进行体外实验的一种实验技术[“6]”。它的提出基于以下一种认识:”中药特别是复方的复杂成分进入活体后,”受消化道环境等作用,”经选择性的吸收以及肝内代谢,进入血液循环后,”一些固有成分可能转化为活性成分,”而另一些成分也可能代谢失活。这提示我们:方药进入活的机体,”机体并不是只被动地接受影响,”还能主动地对方药成分产生反向作用。笔者认为,”这种反向作用应该是有选择性和多样性的,”这是机体与方药的互动。目前大多数血清药理学研究者均采用正常动物的含药血清,”但有学者认为,”采用相应的动物病理模型制备含药血清会有更强的说服力[“7]”。这是因为方药进入正常生理状态下的动物与进入病理状态下的动物,”其体内过程是不完全一样的,”可能产生不同的内生性活性成分。结合中医角度来看,”不同证型的机体状态必然不尽相同,因而我们可以更加大胆地设想,”在病机不尽相同的个体应用同一方药,”其体内过程也会不尽相同,”最终产生同中有异的功效,”体现了同中有异的治法。而另一方面,”同一个体服用不同的方药,”因为病机唯一,”不同方药的体内过程与最终效应就可能具有一定的趋向性和相似性。

方剂”隐效”概念

据此笔者提出的假说是,”由于方剂成分的复杂性以及其作用对象的多态性,”方剂进入机体后最终显现的功效并非固定,”在一定范围内存在可变性,就是说一首方剂除了存在传统上公认的功效之外,还潜隐着其它功效,”笔者称之为”隐效”。”隐效”存在的基础首先在于方剂成分的复杂性。中药是多种有机、无机化合物的混合体,”单味中药常被称作小复方”,”大多存在多种功效,”而发挥何种药效一定程度上依赖于机体状态[“8]”。如怀牛膝在肝肾两虚的病人身上主要起补益肝肾的作用,”而在虚火上炎、迫血妄行的病人身上则主要起到引火(血)下行的作用。这是由于病人机体状态(中医的病机”)”的不同,”对中药的复杂成分存在着选择性地吸收、分布与生物转化。既然”小复方”如此,”真正复方也理应存在依赖于机体不同状态而显现的多效性。从系统论观点来看,”人体与复方均是典型的系统,”其内部存在自身运动与有序稳态。有学者认为,”处方用药的过程就是方剂和人体这两个开放系统相互作用的过程[“9]”。可以认为,”方剂隐效显现的关键在于其作用对象(也同时是反作用的施予者)”——不同的机体状态(不同的病机)。后者使成分复杂的方剂在人体内发生各种微妙的变化,”最终显现出各种隐效。由于受方剂自身组成元素的限制,”这些隐效并非是无限可变的,”而是有限且限定在一定范围之内的,”这个范围的中心可能就是我们常说的这首方剂的”主要功效”。

现代研究认为,”每味中药均有其有效部位及有效成分,”复方配伍后(包括共煎过程)”也可能新生一些有效成分或”无效成分”。笔者认为,”方剂内无论是有效成分还是”无效成分”都不是固定不变的,”对于不同病机的个体,”有效成分可能变为无效成分”,”而”无效成分”也有可能成为有效成分,”甚至君药可以变成臣药,”臣药也可以变成君药。在笔者假说中,”这些规律与方剂的多种隐效是共同客观存在的。

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