方剂“隐效”假说与辨病辨证论治相结合

方剂”隐效”的发挥受人体正气的引导

对病机同中有异的多个个体运用同一种方剂,因隐效的存在可以发挥同中有异的功效;”而对同一病机,”不同的方剂也可以发挥隐效而产生类似的功效。值得思考的是,”进入人体后的方剂,”其隐效的发挥有没有一定的方向性甚至是目的性?”方剂里的中药是死的有机体,”不可能有主观能动性,”但人体却有自愈功能,”有自我促进健康的功能。这是中医正气”的本质之一。陆广莘研究员一向认为,”治病求本要回答的正是人体内在的自愈机制”[“10]”。中医方药是人体自愈功能的工具,”方药(外因)”进入人体,”必然为人体正气(内因)”所用,”通过正气的引导,”发挥其纠正病机,”调整状态的功能。张景岳在#类经∃”中说:”凡治病之道,”攻邪在乎针药,行药在乎神气,”故施治在外,”则神应于中,”使之升则升,”使之降则降,”是其神之可使也。”由于受正气引导的隐效的存在,”一首方剂用于不同机体可以多向调节。以仲景诸方为例,”刘渡舟评价”小柴胡汤擅开肝胆之郁,”故能推动气机而使六腑通畅,”五脏安和,”阴阳平衡,”气血调谐%%故无麻桂而能发汗,”无硝黄而能通便,”无苓术而能利水,”无常山草果而能治疟”[“5]”。而陈瑞春教授指出”临床以小柴胡汤为中心,”外感可治,”内伤可调,”虚证可用,”实证亦宜,”广泛运用于内伤杂病%”%”[“11”]”。又如薯蓣丸,”仲景说可治”虚劳诸不足,”风气百疾”,”姜春华教授赞叹”张仲景早有将寒热温凉,”攻散补收以熔一炉的经方,”疗效颇著”[“12]”。这些都是当代医家的临床效验,”思其多向调节之机理,”不外乎”隐效多样,”正气引导”此八字。如果正气不足,”则方药的多种隐效就不能有效地发挥出来。这也很好地解释了为什么一般病证不同医者采用不同方药均能起效,”而正气明显受伤之危重证只有方剂的主要功效(功效可变范围的中心)”与病机丝丝入扣才能起其沉疴的道理。

促使”隐效”显现的因素

虽然隐效发挥的方向受人体正气引导,”但隐效的显现亦受机体以外因素的影响。笔者认为有以下几条:”其一为药引的使用,”如明代#医便∃”收载的万灵膏,”其组成复杂,”又有分治十二类疾病的十二种药引,”又可引申三百多个药引,”治疗内、外、妇、儿三百余种病证。如果药引所引方向与此病人正气所引方向一致,”乃运用药引之正法,”原方的隐效就能恰当地显现出来,”达到用方的目的。其二为其它疗法的运用,”如果其它疗法运用得当,”比如与正气纠正病机的方向一致,”或是能直接或间接地起到扶助正气的作用,”那么体内的方药定能更好地发挥其应有的隐效。其三,”方内各药剂量及剂量比例的变化。研究认为剂量是决定药物配伍后发生药效、药性变化的重要因素[“13]”。需要指出的是,”虽然促使方剂隐效显现的因素很多,”但最重要的还是人体内部因素。至于一首方能够显现出多少隐效,哪些隐效,”则取决于此方组成的主要药味及配伍关系。

方剂”隐效”对辨病辨证论治相结合的意义

辨证论治是传统中医体系的核心之一,”然而当代中医学家大多都提倡辨证论治与辨病论治相结合。这里辨病论治中的”病”,”笔者认为应该是现代医学中有明确诊断标准的病名。方剂”隐效”假说引申出了新命题——异证同治”与”同证异治”,”是辨证论治所提倡的”异病同治”与”同病异治”的补充,”对辨病辨证论治相结合具有理论及实际的意义。

什么是”异证同治”呢?”异证同治”是指由于同一方剂在主要功效的基础上可以产生不同的隐效,”故可以治疗不完全相同病机之病证。只要病人的部分病机与方剂功效范围内所能纠正的病机相符合,”尤其是主要病机与方剂主要功效吻合,”就都可以先用此方来治疗。机体的正气可促使方药的疗效向纠正全部病机的方向发挥,”也就是说可以发挥此方的”隐效”。这对辨病论治意义重大。

在临床实践中,”单纯病机的病人极少见,”而以复合兼夹者居多,”现代医学的某一种疾病,”其主要中医病机多为复合病机。笔者认为,”诊断明确的一种疾病,”由于有相同的病因机制或病理变化,”均存在一主要病机,”虽在理论上有不同的中医证型,”其实是在共性基础上的个性。如高血压病,”虽分肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝火上炎、痰浊中阻四大证型[“14]”,”其实临床上绝大多数患者都既有阴虚,”又有阳亢化火,”又夹有痰瘀的,”只是偏重有所不同。又如各种恶性肿瘤,”正虚痰瘀毒之病机贯穿始终。那么在同一种疾病的治疗中,”不管具体证型如何,均可先选用切合此病主要病机的主方(汤剂或成药)”,”充分利用主方的”隐效”来”以点带面”。由于”隐效”的发挥有赖于正气的引导,”那么凡起病较急、正气壮实或病名诊断明确,”或辨证一时难于辨清等情况尤为适用,”机体的正气可促使方药疗效向纠正全部病机的方向发挥。这就是”异证同治”或”辨病论治”的应用。这有利于提高中医临床诊疗的效率,”对中成药的运用或专方专药治疗专病亦很有实际意义。

如果经过以上治疗效果不理想,”就需要进一步细辨当前证候,”针对主要病机在当前的侧重点来调整方药,”结合运用辨病论治与辨证论治。而对诊断不明确的疑难疾病,”就必须完全依赖于辨证论治,这也是辨病论治的局限性。对于病者个体而言,”通过辨病论治或辨证论治的不同途径来纠正其病机均可有效,”这又涉及”同证异治”的问题。”同证异治”是指同一病机的病证,”有时可采用不同的治法,”选用不同的方剂。”异治”除了根据此病主要病机和细辨当前证候的不同外,”还包括其他一些情况。例如以五行理论为根据的培土生金、益火补土等治法,”乃补金、补土之”异治”。又如利用脏腑表里关系,”痰热壅肺之喘证可用通腑泻热的方剂如大承气汤来治疗[“15]”,”等等。

以上”异证同治”与”同证异治”均是利用了方药的隐效而实现的。需要指出的是,”所用方的隐效可变范围,”应当包括能纠正当前病机的功效在内,”也就是大方向不能错,”否则很可能犯”虚虚实实”之误。方剂的”隐效”理论启发我们,”有时无须过分拘泥于辨证论治,”辨病辨证论治相结合是中医现代化的发展方向。要促进辨病辨证论治相结合,”笔者建议在以现代医学病名编排的中医诊疗规范中,”每一种疾病加入其主要病机,”主要治法及主方举例等内容,”并列举针对不同证型的加减,”而非现行的分型论治,”这更有利于促进中医诊疗的规范化、客观化。目前可以先在中医病机及治疗方面已形成较好共识的少数几种疾病如脑梗塞、重症肌无力、急性单纯性阑尾炎等当中试行,”再推广至其他病种。而随着临床研究的深入,”每一种疾病的主要治法或主方也是可以不断改进的。

方剂”隐效”假说能较好地解释中医学界两个令人困惑的问题:”一是备受传统中医专家质疑的——专方专药能用于治疗同一疾病而不同证型的病人;”二是西医学者常引用来质疑中医科学性的——在理论上是中医的”各家学说”,”在实践上是同一病机证型的病人,”不同的中医会拟出同中有异的治法方药而均能获效。问题一的原因在于同一疾病不同证型的病人具有类似的”主要病机”,”符合”主要病机”的专方专药能在人体自愈能力(“正气”)的引导下发挥”隐效”,”纠正这些病人各自同中有异的具体病机;”而问题二的原因在于同中有异的方药均能为人体正气所用,”使”隐效”的发挥朝向纠正病机的方向。以上方剂”隐效”的假说以及对辨病辨证论治相结合的意义值得我们进一步深入思考与谨慎验证。

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