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小青龙汤去麻辛法

  • 文章导读:

      历代医家中,不乏善用经方者。若论活用经方,真正做到“圆机活法”者,清代医家叶天士当为其中之一。当代医家程门雪曾有一句中肯的评语:“天士为善用经方之法者,历来诸家之用经方,当以此翁为最善于化裁。”

      在叶天士医案中,常有“小青龙汤去细辛”、“小青龙汤去麻黄”之用法,于是后世医者总结叶天士用小青龙汤通常麻黄与细辛不并用。而对笔者临证影响较大的是叶天士用小青龙汤去麻黄细辛且合肾气丸的用法。

      《临证指南医案·痰饮》:“顾,饮邪泛滥,喘嗽,督损头垂,身动喘甚,食则脘中痞闷,卧则喘咳不得息。肺主出气,肾主纳气,二脏失司,出纳失职。议用早进肾气丸三钱,以纳少阴,晚用小青龙法,涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法,与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍,加茯苓杏仁大枣。”

      《三家医案合刻·叶天士医案》:“脉右弦左濡,秋凉宿饮,上泛咳呛,入夜着枕欲寐,气冲胃脘,心悸震动,必欲起坐。仲景论脉篇,弦为饮,背寒为饮,当治饮,不当治咳。饮属阴邪,乘暮夜窃发,《金匮》法中,每以通阳涤饮,与世俗仅以肺药疏降迥异,用小青龙减麻、辛法。桂枝五味子干姜茯苓白芍、炙草、半夏。丸方:八味去附,加沉香。”

      读这两则医案,我们读不出表邪,读到的主要是正虚。试想,现实中的类似患者就医,能有多少医者想到用小青龙汤?即使试用小青龙汤(辨不出证而凭感觉试用),如加减不当,会出现什么结果?

      案中提到了当时庸医之通病:面对此类患者,或“乱投腻补”,或“以肺药疏降”。此弊至今仍可见到。

      案中症状表现既重且杂(尤其第一案),基本病机当为下元亏虚,寒饮泛滥。治疗取用小青龙汤合肾气丸通阳涤饮、温补下元。小青龙汤通阳涤饮,故不取麻黄、细辛之表散,而用桂枝,加用茯苓,有治疗饮邪之苓桂术甘汤方和五苓散方中用茯苓桂枝意。下虚明显,本为小青龙汤的使用禁忌。但去麻黄细辛之发越,合肾气丸之补益,则无损下元、动冲气之弊。

      笔者临证治疗哮证,每取小青龙汤通阳涤饮之功而久服。通常不去麻黄细辛(使用小量),根据正虚与邪实的对比,逐渐加用补益之品。一般先加附子温振阳气,继加人参温补元气,渐加补骨脂菟丝子等温补肾阳,后期始加熟地黄填补下元。

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