消导与吐下

　　陈修园在《医学实在易》中有“伤食诗”：“嗳腐吞酸腹不舒，食伤平胃可消除，若还拒按宜承气，慎勿因循反致虚。”并谓：“徒用山楂、麦芽之类，则所伤之物，未能自下，聚于胃中，如酿酒一般，则胃气日见败伤。”这里提到了治疗食积用下法。

　　《金匮要略》中就有治疗食积（宿食）用吐、下两法。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第21~24条：“问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

　　保和丸重在消导积食，大承气汤、瓜蒂散重在吐、下（排出）积食。单从祛邪角度看，后者的力量大于前者。当然后者对脾胃功能的影响也要大于前者。

　　积食，在上者宜用吐法，在下者宜用下法。倘已经错过了使用吐法的时机，而又不到使用下法的阶段，此时最宜使用消导之法。

　　清末医家唐容川在《血证论·食复》中指出：“仲景治食复，言有宿食者，皆主芍药、大黄，义取二物力能推荡。盖宿食不去，不独阻新食之进，且伤气壅邪，转生诸疾。故主大黄以速去之，以免伤其正气，胜楂、曲之功千万。医者须知此理，临证庶有胆识。”

　　应该说，楂、曲之消，大黄之下，各有所适应之确证，二者并无高下之分。倘执于经方，枯守下法，或只知时方，全用消法，皆为不善用方者。

　　笔者临证体会，治疗食积，需要使用吐法的机会极少。而过早使用下法或滥用下法，往往可伤脾损胃，常见征象是苔腻不易消退。多数情况下使用消导之法即可，但需把握消导之力度，必要时配用下法（尽量不单用下法）。笔者早期治疗食积腑实发热之患儿，用大承气汤，往往便通热退，立竿见影；但患儿苔腻不易消退，且精神会受影响。后多用保和丸加生大黄，或保和丸合大承气汤加减，也可起到便通热退之效，且苔腻多随之消退，精神不受影响。