骗保1500万被罚后破产 一家民营医院是如何一步步走向灭亡的？

截至2010年年底，昆明地区投入使用的民营医院122所，固定资产总额已经接近市属公立医疗机构总资产。

2011年，时任卫生部部长陈竺一行到昆明调研，力赞昆明医改：“昆明鼓励社会资本参与兴办医院，在上海、深圳、遵义等全国16个试点城市中做得最好，是独此一家的。”

虽然在2011年年底，仇和升任云南省委副书记之后，昆明医改的报道逐渐销声匿迹，但鼓励社会办医的传统还是依稀保留了下来。

△昆明市2011-2014年民营医院发展情况

昆明康生耳鼻喉医院，正是在这样沸沸扬扬的医改背景下诞生。

企查查资料显示，该院于2012年6月成立，除耳鼻喉科之外，还设立了呼吸、消化、神经内科等多个科室，属于大专科小综合型的医院。

2013年年底，医院资质齐全，被纳入五华区二级医保定点医疗机构。

好景不长，医院开设了不到四年，就因为虚传假传三种药品价格，被医保局处罚294.6万元，并关闭医保支付系统。

2015年12月2日，医院改头换面，摇身一变为“昆明新康生耳鼻喉医院”。

孙建才介绍，医院实际的投资和控制者还是原来那帮人，但他们从石林县找来一位毫不相干的农民当法定代表人，办理手续，重新申请医保定点。

而当年昆明并没有规定称，不允许重组的公司申请医保。

于是乎，2016年12月，新康生耳鼻喉医院又开通了医保住院资质。在此期间，医院从未停止举办过公益活动。

从2014年的“蓝口罩”计划，2017年百名贫困学生耳鼻喉免费治疗计划，到“助老助残、听力健康”的公益行动，医院无一不拉来相关政府部门合作，为活动的合法性背书。

△该院公益活动宣传视频

“几乎所有民营医院的患者资源，都不像公立医院那么多。我们大部分靠的就是义诊和服务，才能使患者就诊量增多”，庞宇说。

直至2019年6月，事情败露，新康生医院的历史迅速走向终结。

医保严监管将重塑民营医院市场

今年3月30日，国家医保局网站发布《2019年医疗保障事业发展统计快报》，总结医保基金监管成果：

2019年继续实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

这个数字，是2018年（医保局成立半年，打击骗保进行4个月）的11倍。百亿元的量级，不是个小数目。

在这样的背景下，像昆明新康生耳鼻喉医院一样依赖医保的民营医院仍然遍布全国。

赵晓娟、谢宇等学者在《医保新政的政策逻辑及对民营医院的影响分析》一文中预测，医保严监管将重塑社会办医市场形态：

“部分民营医院靠套取医保基金的方式已不再适用，特别是当前医保信息化已更加优化，医保智能监控与检测的能力已得到加强，一旦被发现，机构将会面临更加严厉的处罚，甚至被取消医保定点资格。对于之前通过灰色地带盈利的部分民营医院而言，这将是一次重大的洗牌过程。”

以新康生医院为例，其畸形的医保支付比例在2017年便初露端倪。

△昆明市2017、2018年上半年部分定点医院住院费用信息公示

从2017年与2018年上半年住院费用信息公示表中可看出，该院平均个人自负率分别为5.95%与3.38%，远低于其他同类医院。

而个人自负率主要反映出每个人次的平均住院个人承担比例。个人自负率越低，说明医院对医保的依赖性越强。

从昆明市医保局2017年公布的数据来看，相比于三级医院，昆明二级医院的个人自负率普遍偏低，绝大多数在20%以下。

△2017年，昆明首次披露各级医院医保住院大数据

据第三方医院研究与评价机构——广州艾力彼医院管理研究中心2019年针对92家民营医院的市场调研显示，社会办医呈现“公立化”的医保依赖型特征。

艾力彼医院管理研究中心副主任张宁向媒体表示，有一半以上的医院，医保收入占医院收入超过50%。社会办医中的顶级医院与公立医院类似，也很依赖医保。一旦医保支出减少，就会造成社会办医收入和利润的下降。以药品零加成为例，该政策实施后，有五成医院利润就下降了10%以上。

“这些医院其实很危险，医保的每个动作，甚至打一个喷嚏，医院就会感冒”，广州艾力彼医院管理研究中心的庄一强博士向八点健闻解释。

庄一强认为，医保严监管时代来临，公立医院和民营医院，都不能过度依赖医保。他将医保占医院收入比重划分成三个部分，分别为1/3、2/3与3/3。

如果医保占比超过2/3，这种医院可以定义为“医保依赖型医院”，也就是说，它的主要收入来源都是靠医保，比较被动。

如果医保占比小于1/3，类似一些高端型民营医院，它们受到医保政策的影响较弱。

如果想要弱化医保依赖型特征，庄一强建议可以引入发展商业保险。“不管怎么谋生，骗保都是不行的。再穷也不能偷，你说对吧？”

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