大病保险政策细化“保本微利”成关键

    ——保险机构把握政策时机积极参与承办大病保险

    事实上，在“新农合”与城镇居民医疗保险陆续推出之后，各地不断探索引入商业保险机构参与医疗风险管理和健康服务，涌现出了多种操作性强的试点经营模式，例如阳光保险的“襄阳模式”、中国人保的“湛江模式”、“太仓模式”等等。

    2009年，襄阳市政府拟在全市实施城镇居民大额医疗费用保险制度，一举中标的阳光保险详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄阳市医保局“合署办公”，将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准。

    具体做法是，由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民不需再出资便可获得大病保障，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。

    也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险公司来支付60%-65%。患者不再需要自己先行垫付，然后再跑医保、跑商业保险机构报销，一站式解决了补偿问题。

    2010年，阳光保险协助襄阳市医保管理部门建立了“二次补偿”机制。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险公司将再次对超出部分补偿30%。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元，未来有望逐步提高至15万元。同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

    阳光保险相关负责人指出，大病保险新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。为此，阳光保险也在制订大病保险新规划，并将研究覆盖面更广的保障方案，以打开参与“新农合”大病保险的新局面。

    中国人保集团董事长吴焰也表示，中国人保将把握政策出台的有利时机，发挥专业和机构网点优势，继续积极参与承办大病保险，推动大病保险健康有序发展。

    ——大病保险政策将细化“保本微利”成关键

    由于大病保险在我国还是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点，这对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高要求。

    为此，保监会主席项俊波指出，要加大产品和服务创新力度，协助政府拟定科学合理的大病保障方案；要完善大病保险运行机制，在产品设计、精算技术、偿付能力管理、资产负债匹配管理和消费者利益保护等方面形成相互配套的机制；要改进和完善服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要积极开发多样化保险产品，进一步扩大商业保险参与医疗保障体系建设的领域和范围。

    目前，保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准。同时，在各地政府依据实际情况制订细则的过程中，或将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。

    连日来，保监会有关负责人在公开场合多次强调，保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大程度上让利于民。有业内人士表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损困局，将决定商业保险机构承办大病保险的深度和广度。如何合理确定各地保费，既让老百姓交得起，又能保证保险公司的积极性，成为各地政府推行这一政策所面临的主要问题。

    项俊波表示，保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。保险公司开展大病保险要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险制度可持续运行。

    与此同时，监管部门要加强对开展大病保险的组织协调和监管，促进大病保险业务规范发展；严格按照相关标准，从严把好大病保险市场准入关，坚决杜绝随意进出和短期行为。

    专家认为，参与大病保险业务的保险公司必须将大病保险列入自身的整体发展规划，要有意愿、有能力进行长期服务。大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。承办公司应降低管理成本、合理分摊费用，尽可能提高保障水平，充分发挥大病保险资金的效用。

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