居民大病医保发展需过三道坎 保费标准待提高

　　从全国大病医保实施情况看，这样的保费水平处于中低水平。

　　此外，随着大病医保制度的迅速铺开和参保人数连年剧增，加之退休人员占参保人员比重逐年增加，以及发病率上升，重病、绝症人数增多，太原市职工大病医保受益人次十年间增长了14倍，此外，受医疗服务标准、医药价格增长等因素影响，医保赔付金额增长迅速。

　　较快增长的医疗费用与相对较低的保费水平形成了落差，到2008年，中国人寿太原市分公司大病医保业务经营出现亏损，2010年，公司大病医疗保险资金缺口超过1000万元。

　　中国人寿太原分公司相关负责人表示，大病医疗保险经营是世界性难题，“一年行、两年平、三年停”是国内大病医疗保险的真是写照：“事实上，中国人寿能够在太原市经办的职工大病医保维持10年在全国看非常罕见，同期承办大病医保的商业保险公司，绝大多数选择了退出，坚持下来的寥寥无几。”

　　而按照中国人寿的测算，太原市96元的保费标准从长远看有提高的必要，建议以基本医疗保险相同费基的0.3%-0.5%作为大病医保保费，并与社会平均工资同步调整。

　　与城镇职工医保类似，“保本微利”“让利于民”也是商业保险公司承保城乡居民大病保险的原则，但相比于前者，城乡居民大病医保对商业保险公司更是一个挑战。

　　按照制度安排，用于城乡居民大病医保的资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中按照一定比例或额度划出。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

　　但目前看来，筹资并没有那么容易。以广东省为例，按照近日大病医保讨论会议提出的要求，“

在自负盈亏前提下，遵循‘收支平衡、保本微利原则’，商业保险机构大病保险的综合费率(包括盈利与经营管理成本)原则上不超过筹资总额的5%”。也就是说，保险公司连利润带成本最多占保费的5%。

　　这一比例被各保险公司认为太低，对此一位业内人士指出，定价控制得如此紧的原因之一便是医保基金筹资困难。“模式并不是问题，问题是筹资标准。”他说，“从目前的情况来看，各地的财政支持力度确实还比较薄弱，尤其是一些不发达省份。”从青海省看，参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保参合人员，按每人每年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险基金，这仍大大低于职工大病医疗保险的筹资标准。

　　筹资、支付动态调节机制亟待建立

　　对于在保费和赔付标准上的矛盾以及保险公司经营难题，业内人士指出，应建立大病医疗保险筹资与支付政策的风险预警和动态调节机制。

　　太原市人力资源和社会保障局副局长欧阳湘晋在接受《经济参考报》记者采访时表示，大病医保引进商业保险合作的方式，实际上是风险共担，而非把风险转嫁给保险公司。商业保险公司原则上自负盈亏，但在参保人数逐年增加和医药费用急速增长的情况下，或者当某些条款遇到特殊情况时，政府有必要按照实际情况调整政策，以保证商业保险公司在正常情况下做到保本微利。

　　但他也同时指出，因为保险公司管理不到位而造成的亏损，应该明确责任，政府不予承担。“不能盈利时利润上缴，亏损时让政府提高收费，而应建立不同于一般保险业务的模式，建立专项基金，以适当的工作经费完成任务，减轻政府压力。”欧阳湘晋说，“况且保险公司网点多，人员多，应该提供更优质的理赔服务，加强对医疗服务和医疗费用的管控。”

　　而按照中国人寿在太原经营职工大病医保的经验，他们是从强化风险管控入手，逐步向专业化经营转变。

　　首先是在大病医疗中实现产品、财务、系统的单独管理，建立风险备用金制度，用以调剂大病医保基金盈亏，年度结余全部进入基金池，滚存到下年度或用于提高保障水平。实时评估医保政策调整和医疗费用上涨等因素的影响，通过调整承保给付标准，实现持续经营，建立大病医疗保险长效运营机制。

　　其次是构建起风险预警机制，立足业务经验数据分析和政策变化研究，实时评估医保政策调整和医疗费用上涨等因素影响，及时与政府沟通协调，通过调整承保给付标准，为实现持续的健康经营打下基础。

　　中国人寿山西省分公司副总经理武建平认为，保险公司应发挥自身在账户管理、费用给付、组织效率等方面的优势，严格管控医疗机制和医疗服务，放大基本医疗的保障效用，降低大病医疗保险的运行成本。（李唐宁）

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