全国严打下 大三甲医保违规几百万仍常见

根据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《快报》），2021年城乡居民基本医疗保险基金收入9742.25亿元，同比增长6.9%。

《快报》显示，2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元。

目前医保基金虽有结余，但动力不足。2021年发布的、一篇名为《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》的论文提到，按照现行制度下医保基金运行不具有可持续性，预计当年结存在2026年左右首次出现缺口，累计结存在2026年左右出现缺口。

图源：《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》

人口老龄化趋势明显，医保缴费人数在参保人数中比重持续下降；工资增长缺乏，医保基金收入放缓，通过集采、规范诊疗行为，减少过度医疗，医疗浪费成为激活医保动力之一。

日前，媒体从全国医疗保障工作会议上获悉，前五批国家集采药品和冠脉支架2021年节省用药费用近1700亿元，国家医保谈判药品2021年累计减负1500亿元。

未来，若集采将药品、耗材价格虚高部分压缩完毕，通过反骗保、医保基金监察所节省的医保基金或赶超集采。

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药企合规建设进入深水区

2021年以来，国家在医疗服务、药械、医疗保障、上市监管等多个领域均出台了大量新法规和新政策，且对医疗医药行业重点监管领域进行了严格执法。

在国家多项政策驱动下，整个医药行业发生了较大变化，风险与机遇并存，国内医药企业也逐渐向创新驱动型转变。

一位医保研究院研究员表示，因骗保或违规使用医保基金被查的医疗机构，对药企有影响，但总体来说，影响有限。

一些医疗机构虽多次暴雷，但对其处罚，除了罚款，并未关停，整体来说，处罚力度不够。医疗机构比较特殊，即便多次被检查出安全消防通道不规范，也不会骤然停业整顿，目前最长停业的医院也只有西安国际医学中心，停诊三个月，其他医院都较短。

武汉一位药企销售表示，目前同济医院被查尚未造成影响，“可能骨科耗材企业有影响，但也只是所在医院的耗材销量。”

“如果停诊8个月，有影响”——长期跑武汉市场的医药代表补充道。

国家执业药师发展研究中心副主任康震也对赛柏蓝表示，“整体对药企影响不会太大，只是处罚医院而已，医院不停业，药还得用，只是患者到医院看病报销有影响；对于医药商业影响大一些，即使医院被罚资金周转困难导致给药企、耗材结算困难，但结算是商业也不是工业，当然或多或少也会受到影响，但也就是这家医院的销售。”

但不可否认的是，“医院被查后的整顿期销量肯定下滑，患者减少，处方更加严格，尤其一般依靠带金的产品，销售肯定受到冲击，但品牌产品虽有影响但会小一点。”康震补充道。

国家对医院、医生处方行为监管越发严格的情况下，医保目录外药物、重点监控药品等会越来越难。另外，DRG支付方式改革一定程度上也会影响诊疗行为，对医生开方、耗材、用药有影响，影响药企商业，销量减少，药代压货现象更为明显，也会促使药企转型。

自从曝出阿斯利康工作人员涉嫌骗保后，医保部门似乎也开始盯上药企，药企合规部门建设也逐渐进入深水区。

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