一批县域医院触碰“医保”红线 医保监管强势来袭

行政处罚决定书显示，2021年6月7日至9月30日期间，当地县医保局在对该院2018年7月11日至2021年度的医保基金使用情况开展专项审计期间发现，新蔡县人民医院在执行医疗服务价格收费时超标准收取患者部分医疗费用使用医保基金报销，其中涉及居民、职工医保金额分别达426万元、11万元。

对此，新蔡县医疗保障局依照《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回超限价报销的居民医保资金和职工医保资金并处以1倍的罚款各437万元。

据医院官网介绍，新蔡县人民医院又名河南省人民医院豫东南分院，系河南省人民医院托管的一家二级甲等综合医院，为省卫健委确立的50个县域医疗中心之一，开放床位900张，2019门诊量61万人次。待医院拟投建的内科病房大楼建成后，床位将达2000张。

一批县域医院触碰“医保”红线

近年来，随着国家对医保基金的管控日益严格，医保违规、骗保行为不断迎来严打，在这个过程中，类似新蔡县人民医院，不少县域医疗机构因触碰“医保”红线而被医保局严罚。

同样是在河南新蔡县，据信用中国（河南）显示，2021年1月至2021年5月，新蔡县第二人民医院肛肠科（胃肠科）、眼科通过挂床、虚列住院、虚报住院天数、乱拉病人、免费饮食诱导群众住院、未经批准的日间手术等手段违规使用医保基金报销相关费用分别约为470万元、11万元。

2021年11月，新蔡县医保局按照相关规定予以处罚。其中肛肠科，医保局除了责令其退回违规基金并处以3倍的罚款141万元外，还做出暂停该院肛肠科主任段某海医保服务资格6个月的处罚。而对于其眼科违规，医保局同样责令其退回并处以1倍的罚款。

医院官微显示，新蔡县第二人民医院成立于1956年，为一所集医疗、教学、科研、公共卫生服务、急救于一体的综合性医院，同时还是城镇职工、城乡居民、工作医疗保险定点医院。

2021年12月，海南省医保局也通报了一批医保违规案件，涉及定安县中医院、定安县妇幼保健院、临高县人民医院、临高县中医院、澄迈县中医院、澄迈县人民医院以及白沙黎族自治县人民医院在内的7家县级医院，违规金额累计达810多万元。

其中，据介绍，海南省医保局在对临高县人民医院、澄迈县人民医院2018年1月到2020年5月期间开展的“飞行检查”中发现，医院存在超限价收费、串换项目、多收诊疗项目费用或重复收费、超标准收费等多项医保违规行为，违规金额均超230万元。

对此，当地县医疗保障局除了追回相关医院医保违规基金外，还责令医院就相关问题全面整改，对医院主要负责人进行约谈。

几乎同一时期，海南昌江县医疗保障局也披露了一起医保违规案件。昌江县人民医院由于存在超限制用药、超限定价格收费、超住院天数收费等违规行为，涉及医保基金近245万元，最终被医保局予以处罚，并约谈该院分管医保工作副院长。

此外，在安徽阜阳的太和县，据了解，2020年底有媒体曝光了包括太和县第五人民医院等在内的4家医院涉嫌骗保的问题，随后更是引爆了“重弹”，震惊医疗界。据国家医保局显示，太和县50家医疗机构存在不同程度的违规违法使用医保基金问题，涉及金额将近5800万元。

而最初被媒体曝光的4家医院也受到了严厉处罚。目前，已解除4家涉事医院医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》，取消14名医保医师资格，追回违规使用基金。太和县第五人民医院已于2021年11月注销。

医保监管强势来袭

在国家、地方医保部门不断加强管控、严厉打击医保违规、骗保的当下，不论是医院，还是医生都需谨慎，一旦触及医保“红线”，必将遭到严惩。

2021年12月，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，并明确，公安机关要加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金并退回医保基金专户，对幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者要坚持依法从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者依法从宽处理。

自去年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》则规定，定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

4月27日，国家卫生健康委等九部委联合印发的《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医函〔2021〕85号），明确提出将深入开展定点医疗机构规范使用医保基金专项治理。坚决贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，严查各种违规违法行为。

同期，国家卫健委等联合6部门联合发布的《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》（国卫办医函〔2021〕175号）也提到，重点治理违法违规开展医疗检查、无依据检查、重复检查等不合理检查行为和可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式，以及违反知情同意原则实施检查、违反规划配置大型医用设备的行为。

2021年2月1日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，其中提出“基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的”等任意情形之一的医疗机构将不予受理定点申请。

陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才表示，在医保监管逐步走上法制化轨道的当下，医院及医务人员应当认真学习医保基金监管相关条例，规范医疗服务收费行为，努力避免各种不合理检查，特别是在医院HIS系统设置方面优化。