医改，只有“非营利”一种基本模式

　　医改方案即将出台。两个月前，温家宝总理就主持召开国务院常务会议，审议并原则通过了有关医改的两个文件。会议指出，推进五项改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务。
 
　　我认为，现在可以在“落实医疗卫生事业的公益性质”方面达成共识，终结以往的“道路”、“模式”争论。

　　这几年，各路神仙专家在医改大讨论中扯破嗓子，一定要争出个高下的什么“欧洲模式”、“美国模式”，虽然确有诸多显著不同，但其在坚持“医疗卫生事业的公益性质”的问题上，并无根本区别。从一般医疗服务的供给来说，如同高等教育的基本布局一样，欧洲以公立医院、公立大学为主，服务基本免费，一向没有营利性质；美国以私立医院、私立大学为主，但这些私立医院、私立大学中的绝大多数，虽然以收费弥补部分服务成本，却也都是“非营利”性质。

　　不光欧美，全世界的卫生事业，都是以“非营利”为主导的模式，除此之外没别的模式。

　　什么是“非营利机构”？世界银行东亚及太平洋地区民营经济发展部首席专家张春霖给出过非常明晰的摹画：从经济学意义上，它是一种“不能向其控制人分配任何净利润的机构，所谓控制人可以是该组织的成员、管理人员、董事或信托人”。这是非营利机构区别于营利性企业的基本特征，也被称为“不分配约束”。“不分配约束”意味着非营利机构没有“所有者”，意味着任何个人和组织投资于非营利机构，就等于是进行了一次捐赠。

　　张春霖指出，从标准的产权理论出发，非营利机构应该是难以运行的，或者起码是低效率的。因为非营利机构的投资人无法成为其收入和资产的剩余索取者，没有追求利润的冲动。从治理结构而言，非营利机构虽然也设有董事会，但董事会通常具有自我固定化的特征，即上一任董事会指定下一任董事。此外，因为非营利机构没有所有者，不会发生类似于公司股票被收购之类的事情，其董事会和经理层永远不会面临购并市场的威胁——但即便如此，非营利机构仍然蓬勃地发展着。根据权威调查，在美国，非营利性医院与营利性医院相比，在服务效率、服务质量方面，并没有明显的差别。

　　在医改争论中，高调主张“坚持市场化方向”的经济学者，恰是产权理论专家，这并非偶然。按照产权理论，创立非营利机构，这种等同于“肉包子打狗”的投资行为，根本就没有道理发生；这种没有所有者、没有赢利冲动和市场压力，且完全由不必对投资者负责的内部人控制的机构，其机制简直比最落后的国企还落后，根本就没有道理生存。

　　前几年，我国起草《民办教育促进法》，在认定民办教育机构非营利性质的同时，业界和部分专家学者高声大嗓、振振有词地要求法律中必须写上“投资者可以取得合理回报”字样，即是出于这种“不让赚钱，谁会投资”的理念。

　　按照理论的逻辑难以存在的事物，却在现实中大量存在。医疗和教育产业的市场那么广阔，可以说人人都是消费者，但在全世界的各种富豪排行榜上，却几乎见不到一位办学校、开医院发家的老板。有富人发了财以后去办医院的，没有靠办医院发了财的。

　　而且，如果真像某些经济学家所描述的，美国的医疗服务是“市场化”模式的话，我们却无法用一般市场规律解释为什么在美国看病最贵。据统计，2005年，英国政府支出占卫生总支出的87.1％，美国是45.1％；英国政府卫生支出占当年政府总支出的16.2％，美国是21.8％。就是说，美国政府在把医药费支出的一半以上推给个人和其雇主企业的

情况下，财政负担仍然远比英国政府要重得多。这是“看病贵”贵得离谱的表现。在供给端，有充分的市场竞争；在需求端，自费为主的消费者肯定比公费为主的消费者选择更理性。但实际结果却是看病贵、并且越来越贵，这说不通。同样，英国模式虽以政府投资为主，却也并未限制民间资本进入医疗产业。如果英国真存在我们一些专家渲染的严重的“看病难”现象，按照一般市场理论，有需求就会有供给，“看病难”现象应自然消失。这也说不通。既说不通，就别再胶柱鼓瑟了。

　　放下那些逻辑如刀刃一样锋利、却不能吻合现实的理论吧。事实上，我们还可以看到，一家医疗机构是否具有营利倾向，与公立还是私立并无必然关系。很多公立医院具有强烈的营利冲动，千方百计开“大处方”、给病人做不必要的检查，即是显例。另一方面，像台湾长庚医院这样的社会公认纯属慈善性质的私立医院，来大陆开业，受现行管理体制制约，想不营利竟然都不行，只能按“营利性医院”来注册，也荒诞得很。

　　现在，明确了“医疗卫生事业的公益性质”，我以为顺理成章该做的，一是政府要对公、私立非营利性医疗机构一视同仁。一家终极产权属于社会的私立非营利性医疗机构，和终极产权属于“全民”的公立医疗机构，并无根本不同。所以，政府完全可以对它们该免税一同免税，甚至该补贴一同补贴。对私人资本投入非营利性医疗机构要敞开大门欢迎，多多益善；二是对所有公、私立非营利性医疗机构都要严格监管。在公立医院改革中，要彻底抑制、矫正其营利冲动。要学习掌握新的监管手段，防止私立非营利性医疗机构的投资人或控制人，以高额薪酬或者职务消费这两种最常见的方式，变相获取经济回报；三是在目前医疗卫生资源总体短缺的情况下，对社会资本创办营利性医疗机构，也要通过产业政策给予鼓励。但是，那些完全把医院混同于一般企业的改制主张，什么股份制改造呀，兼并重组呀，管理者收购呀等等，凡是打“产权”主意的，就都彻底省省吧。