张玉龙治小儿食积发热经验

病因病机

小儿食积的基本病机为饮食不节，导致饮食停积胃肠，气滞不行，脾胃运化失常，升降失调，患者有伤食史，伴呕恶、纳差、腹胀腹痛、夜卧不安、大便不通或泄泻等典型食积症状。

早年间，食不果腹，脾胃多虚弱，故李东垣《脾胃论》多以健脾养胃、升清降浊、以补和升为主。随着生活水平的不断提高，小儿食物多样化，喜食肥甘厚味、寒凉生冷及不健康食品等且不知节制，导致小儿脾胃虚弱，稍有不慎则造成食积，乃致造成发热。《景岳全书·小儿则上·发热》云：“小儿发热证，其最要者有四：一则外感发热，二则疮毒发热，三则痘疹发热，四则疳积发热。凡此四者之外，如饮食、惊风、阴虚、变蒸之类，虽亦有之，然各有其说，均当详辨。”指出小儿发热，除外感、疮毒、痘疹、疳积四者之外，饮食所致发热为首要原因。《景岳全书·小儿则上·总论》云：“盖小儿之病非外感风寒，则内伤饮食。”也提出了内伤饮食是儿科疾病发病的重要原因之一。

小儿食积又称积食、积滞，是小儿临床常见病。张玉龙认为，小儿食积在临床中与小儿发热有着密切联系，对食积的治疗，直接影响小儿发热症状消退快慢，小儿发热时应当重视是否由食积引起，一旦确诊食积发热，立即给与适当治疗可以明显提高小儿发热的临床治疗效果。

治则治法

通腑泄热、荡涤肠胃积热

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“阳明之为病，胃家实是也。”又曰：“阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”可见阳明病乃胃家实、胃肠有积滞之意，发热乃阳明病之见证，发热是正气与邪气剧烈斗争的症状反应。叶天士《临证指南医案·幼科要略》曰：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”小儿纯阳之体，正气尚充足，积食邪气实，正邪交争剧烈，从而出现发热症状。发热特点为以中度发热（38.5℃左右）为主，少数高达39℃以上，多于午后及夜间明显，伴小儿哭闹、烦躁或嗜睡，伴手足心热、不思饮食、口臭、口唇干红、腹胀或痛、脐周可有轻压痛、不大便或大便干、小便黄、舌质红、苔黄腻或厚腻、脉滑数。《伤寒论》已有详细论述，阳明病包括阳明经证及阳明腑证，均可表现为发热，小儿食积系食物停滞胃肠，乃阳明腑实证。方从法出，法随证立，既为阳明腑证，当治以清热通腑、荡涤胃肠积热。张玉龙多用凉膈散加减方通腑消积祛热，胃肠积滞消则内热去。

杨某，女，2岁8个月，2022年8月22日初诊。主诉：发热2天。患儿体温38.6℃，就诊前1天患儿发热，家长予布洛芬混悬液口服汗出热退，数小时后发热反复，平素挑食。刻下：患儿纳差食少，神疲嗜睡，口唇干红，肌肤热、手足心热，说话口臭，小便黄，大便2天未解。舌质红，苔薄黄，指纹浮显色红，脉数。辨证为小儿食积发热，证属饮食积滞胃肠证，治以清热通腑、清上泻下，予凉膈散加减：酒大黄（另包泡水）3g，炒栀子5g，连翘10g，淡竹叶10g，黄芩5g，薄荷（另包后下）5g，生甘草2g，炒山楂10g，炒麦芽10g，神曲10g。1剂，每次约30ml，酒大黄用鲜开水冲泡，加盖闷约10分钟后分次加入药汁中同服，患儿服药后若不大便及不热退，可每2~3小时再服，便通热退止后服。上方服用1剂后热退，2剂而安。后予异功散加味3剂调治而痊愈。

按 方中酒大黄通腑泄热，直击病所，然小儿脏腑娇嫩，为防酒大黄寒凉伤中，采取另包泡水方式分次兑服，既达通腑泄热之目的，又防寒凉伤脾胃之弊；重用连翘为君，清热解毒，黄芩清胸膈间郁热，栀子泻三焦之火，并引火下行；生甘草合大黄为缓下之意，薄荷、竹叶轻清透散，解上焦之热，焦三仙消食积助运化。现代研究发现山楂应用于消化系统能够双向调节胃肠道蠕动、促进消化酶的分泌。

消积导滞、疏达脾胃气机

小儿食积主要是由于内伤乳食、停聚不化、气滞不行所形成的一种胃肠疾患，常以小儿不思乳食、食而不化、脘腹胀满、睡卧不宁、大便不调等为其主要特征。《婴童百问》言：“此由饮食无度，多餐过饱，饱后即睡得之，是为食积。”“积”，指积聚，气机阻滞，脾升胃降，胃以降为顺，脾不升清，胃不降浊，脾胃升降失调，胃肠积滞，郁积不通，不通则痛，致小儿脘腹满痛、纳食不思等。《幼幼集成》曰：“饮食之积，必用消导。消者，散其积也；导者，行其气也。脾虚、不运则气不流行，气不流行则停滞而为积……故必消而导之。”治病求本，积者散之，消食导滞，行气消积，使气机通畅，脾胃受纳运化功能恢复，诸症自消。张玉龙在治疗小儿食积发热时，特别重视消积导滞，加强行气之力，使积滞消，气机畅，脾胃健，小儿康。

何某，女，4岁，2023年4月18日就诊。主诉：低热2天。刻下：患儿体温37.9℃，就诊前1天患儿发热，体温波动在37.5℃~38.0℃，无明显流清涕、打喷嚏、咳嗽等，微微汗出，上午热轻，下午热重，不思乳食，神疲懒动，手足心热，说话稍口臭，腹胀腹大，按之软，扣之如鼓，小便黄，大便稀溏臭秽夹不消化食物。舌质红，苔薄黄，脉数。辨证为小儿食积发热轻症，证属食滞胃肠、气机不畅证，治以消积导滞、行气消积，予保和丸合三甲散加减：炒山楂10g，神曲10g，苍术5g，炒麦芽10g，茯苓5g，莱菔子6g，连翘10g，姜半夏2g，陈皮5g，枳实6g，炙甘草2g，厚朴5g，鳖甲10g，穿山甲（研服）3g，鸡内金10g。2剂，水煎服，每日3次，每次约50ml温服。此方“一剂知，二剂已”，服完后患儿母亲来电致谢，诉1剂热退后继服2剂，未再复热。

按 《丹溪心法·积聚痞块》载：“保和丸治一切食积。”本案患儿以保和丸为主方加减，重用山楂消一切饮食积滞；神曲消食健胃、消酒食陈腐，炒麦芽长于化谷食积滞；连翘散结消积，清解食积所生之热；莱菔子下气、消食除胀满；鳖甲、穿山甲、鸡内金乃名方三甲散，功能软坚化积、退热除蒸，助诸药一臂之力；茯苓、陈皮、半夏乃简易二陈汤，功能健脾利湿、和胃止呕、和中止泻；厚朴、苍术性温，行气燥湿，防脾虚湿盛困阻气机；枳实行气消滞，破“七冲之门”之势，增消积行气化滞之力；甘草调和诸药。诸药合用，消积导滞，行气消积，攻而不伤正，行气而不耗气。

健脾养胃、邪去正安

由于小儿脾弱胃强，喜欢进食各种食物，只知满足口腹为快，不知伤食之害，且家人宠爱，放纵孩子，任其取食，致小儿最易被饮食所伤。《古今医鉴》指出：“小儿脾胃，本自柔脆……食之过多，损伤脾胃。脾胃既伤，则不能消化水谷，水谷不化，则停滞而痰发。发热既久，则耗伤元气。”李东垣《脾胃论》中言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”食积之证，源于脾胃虚弱，伤于饮食不节，然饮食不节，食滞胃肠，气机阻滞，又反过来损伤脾胃。因此张玉龙认为，小儿食积或食积发热之后，需正本清源、扶助正气以健脾养胃，达邪去正安。

何某，女，4岁，2023年4月24日初诊。主诉：纳少食差3天。刻下：患儿神清，面色少华，不喜饮食，喜喝奶粉，夜间啼哭，小便可，大便偏稀溏。舌质红，苔薄白，双脉沉。辨证为脾胃虚弱、运化无力证。治以健脾养胃、开胃健脾，予香砂六君子汤加味：木香3g，砂仁6g，党参9g，防风4g，陈皮5g，茯苓5g，黄芪10g，炒白术5g，炒麦芽10g，鸡屎藤10g，姜半夏3g，炙甘草3g，炒山楂10g，神曲10g。3剂，水煎服，每天3次，每次约50ml。嘱家属注意看护，节饮食，避寒凉，多运动，睡前半小时不进食。1周后随访，患儿食纳显增，夜卧安静，二便调和。

按 本案所用香砂六君子汤乃香砂六君子丸作汤用，木香、砂仁芳香行气醒脾，促进脾胃苏醒及消化；党参、白术、茯苓、炙甘草乃著名四君子汤，健脾养胃补气；加陈皮、半夏开胃健脾、行气化痰，加焦三仙消各种食积郁滞；黄芪、防风合白术寓意玉屏风散，既补益肺脾之气，又健脾养胃，预防大病初愈、易伤外感，扶正的同时避邪。小儿食积发热，多由小儿贪食、家长失于认知和照顾所致，因此临床中特别重视与患儿家属的交流沟通。

明代医家万全曾说过：“若要小儿安，常受三分饥与寒。”《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病峰起。”正所谓“正气足，百病除；正气虚，百病欺”。小儿脏腑娇嫩，脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮。张玉龙认为脾胃乃后天之本，无论小儿、大人均当时时顾护脾胃，勿伤饮食，勿伤脾气。小儿食积或食积发热，乃小儿现代常见疾病及症状。总体治疗不离祛邪（消积滞）与扶正（健脾胃），使得阴阳调和。小儿食积发热重在预防为主，治疗为辅。注重饮食调养，健强脾胃，预防食积发生，便无热可发。