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文章导读:张玉龙系四川省名中医、全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、带教工作近60载,学验俱丰,积累了丰富的临床经验。现将张玉龙论治小儿食积发热的经验和方法介绍如下。 |
病因病机
小儿食积的基本病机为饮食不节,导致饮食停积胃肠,气滞不行,脾胃运化失常,升降失调,患者有伤食史,伴呕恶、纳差、腹胀腹痛、夜卧不安、大便不通或泄泻等典型食积症状。
早年间,食不果腹,脾胃多虚弱,故李东垣《脾胃论》多以健脾养胃、升清降浊、以补和升为主。随着生活水平的不断提高,小儿食物多样化,喜食肥甘厚味、寒凉生冷及不健康食品等且不知节制,导致小儿脾胃虚弱,稍有不慎则造成食积,乃致造成发热。《景岳全书·小儿则上·发热》云:“小儿发热证,其最要者有四:一则外感发热,二则疮毒发热,三则痘疹发热,四则疳积发热。凡此四者之外,如饮食、惊风、阴虚、变蒸之类,虽亦有之,然各有其说,均当详辨。”指出小儿发热,除外感、疮毒、痘疹、疳积四者之外,饮食所致发热为首要原因。《景岳全书·小儿则上·总论》云:“盖小儿之病非外感风寒,则内伤饮食。”也提出了内伤饮食是儿科疾病发病的重要原因之一。
小儿食积又称积食、积滞,是小儿临床常见病。张玉龙认为,小儿食积在临床中与小儿发热有着密切联系,对食积的治疗,直接影响小儿发热症状消退快慢,小儿发热时应当重视是否由食积引起,一旦确诊食积发热,立即给与适当治疗可以明显提高小儿发热的临床治疗效果。
治则治法
通腑泄热、荡涤肠胃积热
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明之为病,胃家实是也。”又曰:“阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”可见阳明病乃胃家实、胃肠有积滞之意,发热乃阳明病之见证,发热是正气与邪气剧烈斗争的症状反应。叶天士《临证指南医案·幼科要略》曰:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”小儿纯阳之体,正气尚充足,积食邪气实,正邪交争剧烈,从而出现发热症状。发热特点为以中度发热(38.5℃左右)为主,少数高达39℃以上,多于午后及夜间明显,伴小儿哭闹、烦躁或嗜睡,伴手足心热、不思饮食、口臭、口唇干红、腹胀或痛、脐周可有轻压痛、不大便或大便干、小便黄、舌质红、苔黄腻或厚腻、脉滑数。《伤寒论》已有详细论述,阳明病包括阳明经证及阳明腑证,均可表现为发热,小儿食积系食物停滞胃肠,乃阳明腑实证。方从法出,法随证立,既为阳明腑证,当治以清热通腑、荡涤胃肠积热。张玉龙多用凉膈散加减方通腑消积祛热,胃肠积滞消则内热去。
杨某,女,2岁8个月,2022年8月22日初诊。主诉:发热2天。患儿体温38.6℃,就诊前1天患儿发热,家长予布洛芬混悬液口服汗出热退,数小时后发热反复,平素挑食。刻下:患儿纳差食少,神疲嗜睡,口唇干红,肌肤热、手足心热,说话口臭,小便黄,大便2天未解。舌质红,苔薄黄,指纹浮显色红,脉数。辨证为小儿食积发热,证属饮食积滞胃肠证,治以清热通腑、清上泻下,予凉膈散加减:酒大黄(另包泡水)3g,炒栀子5g,连翘10g,淡竹叶10g,黄芩5g,薄荷(另包后下)5g,生甘草2g,炒山楂10g,炒麦芽10g,神曲10g。1剂,每次约30ml,酒大黄用鲜开水冲泡,加盖闷约10分钟后分次加入药汁中同服,患儿服药后若不大便及不热退,可每2~3小时再服,便通热退止后服。上方服用1剂后热退,2剂而安。后予异功散加味3剂调治而痊愈。
按 方中酒大黄通腑泄热,直击病所,然小儿脏腑娇嫩,为防酒大黄寒凉伤中,采取另包泡水方式分次兑服,既达通腑泄热之目的,又防寒凉伤脾胃之弊;重用连翘为君,清热解毒,黄芩清胸膈间郁热,栀子泻三焦之火,并引火下行;生甘草合大黄为缓下之意,薄荷、竹叶轻清透散,解上焦之热,焦三仙消食积助运化。现代研究发现山楂应用于消化系统能够双向调节胃肠道蠕动、促进消化酶的分泌。
消积导滞、疏达脾胃气机
小儿食积主要是由于内伤乳食、停聚不化、气滞不行所形成的一种胃肠疾患,常以小儿不思乳食、食而不化、脘腹胀满、睡卧不宁、大便不调等为其主要特征。《婴童百问》言:“此由饮食无度,多餐过饱,饱后即睡得之,是为食积。”“积”,指积聚,气机阻滞,脾升胃降,胃以降为顺,脾不升清,胃不降浊,脾胃升降失调,胃肠积滞,郁积不通,不通则痛,致小儿脘腹满痛、纳食不思等。《幼幼集成》曰:“饮食之积,必用消导。消者,散其积也;导者,行其气也。脾虚、不运则气不流行,气不流行则停滞而为积……故必消而导之。”治病求本,积者散之,消食导滞,行气消积,使气机通畅,脾胃受纳运化功能恢复,诸症自消。张玉龙在治疗小儿食积发热时,特别重视消积导滞,加强行气之力,使积滞消,气机畅,脾胃健,小儿康。
何某,女,4岁,2023年4月18日就诊。主诉:低热2天。刻下:患儿体温37.9℃,就诊前1天患儿发热,体温波动在37.5℃~38.0℃,无明显流清涕、打喷嚏、咳嗽等,微微汗出,上午热轻,下午热重,不思乳食,神疲懒动,手足心热,说话稍口臭,腹胀腹大,按之软,扣之如鼓,小便黄,大便稀溏臭秽夹不消化食物。舌质红,苔薄黄,脉数。辨证为小儿食积发热轻症,证属食滞胃肠、气机不畅证,治以消积导滞、行气消积,予保和丸合三甲散加减:炒山楂10g,神曲10g,苍术5g,炒麦芽10g,茯苓5g,莱菔子6g,连翘10g,姜半夏2g,陈皮5g,枳实6g,炙甘草2g,厚朴5g,鳖甲10g,穿山甲(研服)3g,鸡内金10g。2剂,水煎服,每日3次,每次约50ml温服。此方“一剂知,二剂已”,服完后患儿母亲来电致谢,诉1剂热退后继服2剂,未再复热。
按 《丹溪心法·积聚痞块》载:“保和丸治一切食积。”本案患儿以保和丸为主方加减,重用山楂消一切饮食积滞;神曲消食健胃、消酒食陈腐,炒麦芽长于化谷食积滞;连翘散结消积,清解食积所生之热;莱菔子下气、消食除胀满;鳖甲、穿山甲、鸡内金乃名方三甲散,功能软坚化积、退热除蒸,助诸药一臂之力;茯苓、陈皮、半夏乃简易二陈汤,功能健脾利湿、和胃止呕、和中止泻;厚朴、苍术性温,行气燥湿,防脾虚湿盛困阻气机;枳实行气消滞,破“七冲之门”之势,增消积行气化滞之力;甘草调和诸药。诸药合用,消积导滞,行气消积,攻而不伤正,行气而不耗气。
健脾养胃、邪去正安
由于小儿脾弱胃强,喜欢进食各种食物,只知满足口腹为快,不知伤食之害,且家人宠爱,放纵孩子,任其取食,致小儿最易被饮食所伤。《古今医鉴》指出:“小儿脾胃,本自柔脆……食之过多,损伤脾胃。脾胃既伤,则不能消化水谷,水谷不化,则停滞而痰发。发热既久,则耗伤元气。”李东垣《脾胃论》中言:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”食积之证,源于脾胃虚弱,伤于饮食不节,然饮食不节,食滞胃肠,气机阻滞,又反过来损伤脾胃。因此张玉龙认为,小儿食积或食积发热之后,需正本清源、扶助正气以健脾养胃,达邪去正安。
何某,女,4岁,2023年4月24日初诊。主诉:纳少食差3天。刻下:患儿神清,面色少华,不喜饮食,喜喝奶粉,夜间啼哭,小便可,大便偏稀溏。舌质红,苔薄白,双脉沉。辨证为脾胃虚弱、运化无力证。治以健脾养胃、开胃健脾,予香砂六君子汤加味:木香3g,砂仁6g,党参9g,防风4g,陈皮5g,茯苓5g,黄芪10g,炒白术5g,炒麦芽10g,鸡屎藤10g,姜半夏3g,炙甘草3g,炒山楂10g,神曲10g。3剂,水煎服,每天3次,每次约50ml。嘱家属注意看护,节饮食,避寒凉,多运动,睡前半小时不进食。1周后随访,患儿食纳显增,夜卧安静,二便调和。
按 本案所用香砂六君子汤乃香砂六君子丸作汤用,木香、砂仁芳香行气醒脾,促进脾胃苏醒及消化;党参、白术、茯苓、炙甘草乃著名四君子汤,健脾养胃补气;加陈皮、半夏开胃健脾、行气化痰,加焦三仙消各种食积郁滞;黄芪、防风合白术寓意玉屏风散,既补益肺脾之气,又健脾养胃,预防大病初愈、易伤外感,扶正的同时避邪。小儿食积发热,多由小儿贪食、家长失于认知和照顾所致,因此临床中特别重视与患儿家属的交流沟通。
明代医家万全曾说过:“若要小儿安,常受三分饥与寒。”《幼科发挥》云:“脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,百病峰起。”正所谓“正气足,百病除;正气虚,百病欺”。小儿脏腑娇嫩,脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮。张玉龙认为脾胃乃后天之本,无论小儿、大人均当时时顾护脾胃,勿伤饮食,勿伤脾气。小儿食积或食积发热,乃小儿现代常见疾病及症状。总体治疗不离祛邪(消积滞)与扶正(健脾胃),使得阴阳调和。小儿食积发热重在预防为主,治疗为辅。注重饮食调养,健强脾胃,预防食积发生,便无热可发。
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