创伤性脑损伤:补气化瘀开窍

　　清窍被蒙，神机失用，急需开窍醒神。石菖蒲开窍豁痰，化湿和中，消肿止痛，治神昏、健忘、耳聋。《本经》载：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘，不迷惑，延年”。《别录》载：“聪耳目，益心智，高志不老”。《遵生八笺·灵秘丹药》：“能开智慧，添神明”。陈宝贵医师指出，TBI时应用石菖蒲用量须大，每剂用量应达到30克，如此方能取得良好临床疗效。临证时常用菖蒲配五味子，开窍与安神并用。且五味子的酸性能抑制菖蒲、川芎辛散太过之虞。五味子，味酸，性温，归肺、心、肾经。功能收敛固涩，益气生津，宁心安神。《本经》载：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴”。《药性论》载：“补诸虚劳，令人体悦泽”。李东垣曰“补元气不足，收耗散之气，敛瞳子散大”。

　　典型病例

　　刘某，男，21岁。主因“车祸后意识不清1小时余”于2007年7月29日入院。查体：BP：120/80mmHg，昏睡，双侧瞳孔不等大，左：右=3mm:1.5mm，对光反射迟钝。颜面部肿胀，四肢刺激下可动，双巴氏征（±）。舌质暗，苔薄白，脉细。GCS：9分。辅助检查：①头颅及胸部CT（07-29）：蛛网膜下腔出血；左侧上颌窦积液；左侧上颌窦前壁及后外侧壁骨质欠规整，建议CT局部薄扫；左侧颧弓骨质欠规整，建议颧弓CT扫描；左侧颜面部皮下软组织肿胀伴积气；胸部CT平扫未见确切异常。②头颅CT平扫（08-01）：与①头颅CT比较：蛛网膜下腔出血略见吸收，余与原片比较未见明显变化。③眼眶CT平扫、下颌骨三维CT（08-05）：左眶外侧壁、左侧颧弓、左侧上颌窦前壁及后外侧壁骨折；左侧下颌角及右侧髁突骨折。④头颅CT平扫（08-14）：与②头颅CT比较：蛛网膜下腔出血基本吸收，余与原片比较未见明显变化。

　　患者入院后西医予创伤性脑损伤常规治疗，中医治以补气化瘀开窍之法，具体中药处方如下：人参15g、鹿角片10g、灵芝15g、丹参20g、川芎10g、石菖蒲30g、五味子5g，水煎300毫升，日一剂，早中晚鼻饲。患者于入院3天时，神志转清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。GCS：12分。诉时有头晕、腰酸，人参减至10g，加山萸肉15g，中药改为口服，日一剂，入院1周后给予下颌体骨折切开复位内固定术，患者纳差，舌暗淡，脉沉细，中药加山药20g、白术10g、当归15g，继续治疗15天后，症状明显好转，GCS：14分，继服中药半月，患者住院1月后出院，GCS：15分，未遗留明显后遗症。

　　按：创伤实乃客邪，创伤突发而至，客邪猝然中人，病起急骤危重，正气突然暴绝，五脏气机闭塞，神明被扰，神机失用，而见神志改变。故创伤后“气虚”乃发病之重要病机特点，补益五脏，大补元气之法对于创伤后患者至关重要。临床用人参配鹿角大补元气。韩袤曰：“人参炼膏，回元气于若无有之乡”。《鸡峰普济方·卷七》载鹿角能“壮筋骨，实下元，安魂定魄，却老延年，补壮腰膝，久服益气轻身不饥者”。TBI时，除外力直接导致损伤灶的脑组织破坏外，位于其周边的脑细胞也有不同程度的损伤，这些细胞虽然没有达到坏死的程度，但是在微循环紊乱的情况下，则会引起严重的继发性脑损伤。活血化瘀法不但具有促凝血、抗凝血的双向调节作用，还具有保护多种凝血因子不被激活的作用，而且具有抑制血小板、白细胞释放血栓素等有害血管活性介质。临证时予丹参、川芎活血祛瘀。《本经》载丹参：“破癥除瘕，止烦满，益气”。《日华子本草》载川芎：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血长肉”。患者入院时昏迷，双侧瞳仁不等大，故用菖蒲开窍醒神。《本草新编》载菖蒲：“开心窍必须佐以人参，治善忘，非人参为君亦不能两有奇验也”。上方以人参为君，石菖蒲、鹿角为臣，灵芝、丹参、五味子为佐，川芎为使，共奏补益五脏精气，化瘀祛痰，开窍通络之功。经治疗3天后，患者神志转清，故减少人参用量，诉头晕、腰酸，《别录》载山萸肉“强阴，益精，安五脏，通九窍，明目，强力”。故加山萸肉以补益肝肾。脾胃为气血生化之源，脾虚日久，气血生化乏源，故见气血两虚之象，纳差，舌暗淡，脉沉细皆乃脾虚血虚之象，故加用山药、白术、当归益气健脾，养血活血。

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