清热散结化瘀治肠痈

　　患者刘某，男，23岁，无业，2010年3月19日初诊。

　　主诉：转移性右下腹痛72小时。患者自述72小时前无诱因出现疼痛后转移至右下腹，同时伴恶心，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战，不伴胸闷气短，无尿频、尿急、尿痛及腹泻。在鄂尔多斯市某医院就诊，以“阑尾炎”给予输液（药名、剂量不详）治疗，症状有缓解；近几个小时患者自觉上述症状较前加重，遂来就诊。门诊以“急性阑尾炎”收入院。

　　辅助检查：血常规：红细胞12.30×109/L。B超：右下腹异常回音，阑尾炎可能性大。初步诊断为急性化脓性阑尾炎。因患者畏惧手术治疗，请中医会诊。

　　刻诊：右下腹疼痛拒按，痛苦呻吟，频频呕吐。舌红、苔黄、脉滑数。查体：体温38.5℃，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），结肠充气实验（+），闭孔内及实验（-）腰肌实验（-），肝区无叩痛，无移动性浊音。

　　辨证：热毒瘀结于肠中（肠痈）。治以清热解毒，消痈散结，化瘀通络。方用止痛败毒汤。

　　组方：金银花60克，当归60克，生大黄15克，牛膝15克，甘草15克，制乳没各10克，山甲珠10克，皂角刺15克。2剂。

　　二诊：服药后阑尾压痛及腹痛已退十之八九。改投《辨证录》清肠饮。

　　处方：金银花30克，当归30克，麦冬30克，薏仁30克，黄芩30克，甘草10克，焦地榆30克。3剂。服后腹痛渐消，唯觉大便仍不畅快，又投大黄牡丹皮汤加当归30克，3剂，腹痛全消。

　　按：化脓性阑尾炎即中医“肠痈”。《成方便读》曰“夫肠痈之病，皆由湿热瘀聚郁结而成”热结于内，气血瘀滞，腑气不通则痛，故见少腹疼痛拒按。阑尾居于少腹，故见少腹疼痛，气滞瘀血，故见局部包块拒按；热壅，血瘀，闭阻于肠，肠腑不通，不通则痛。六腑以通为用“宗其实者，散而泻之”之旨，故宜泄热破瘀促其消散为当务之急。

　　治疗首选止痛败毒汤，方中生大黄苦寒泻下，以清肠中湿热瘀结之毒，清热凉血，行血滞，散恶血，破坚积，消痈肿，祛瘀止痛，山甲珠、皂角刺消痈排脓散结，金银花、当归、牛膝、制乳没清热解毒，消痈散结，化瘀通络。

　　一般肠痈可采用分期辨治：瘀滞期（多为单纯性阑尾炎），以行气活血为主，辅以清热解毒；蕴热期（多为化脓性阑尾炎）治宜用清热解毒，活血化瘀并治；毒热期（多为阑尾脓肿及腹膜炎），则重用清热解毒，通里攻下，活血化瘀并施。临床实践不必拘泥于脓已成或未成，皆当速下为首务。

　　二诊以清肠饮为主，此方主治肠痈，腹中痛甚，手不能按，右腿屈而不伸者。服药3剂，腹痛续轻，唯大便不爽，腹部隐痛。

　　三诊又投大黄牡丹皮汤加当归30克以疏通肠腑。《金匮要略·疮痈肠痈侵淫病脉证并治第十八》指出：“肠痈者，少腹肿痞，……脓未成，可下之，大黄牡丹皮汤主之。”方后云：“顿服之，有脓当下，如无脓，当下血”，说明肠痈有脓无脓，凡见湿热瘀阻征象，皆可用荡热行瘀法，使脓血瘀热随便而去，肠痈即愈。

　　《成方便读》曰：然肠中即结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。故以大黄苦寒泻肠间结聚之毒；丹皮清热凉血散瘀消肿；芒硝软坚散结，泻热通腑，荡涤湿热瘀阻直下；当归为血中之气药，活血通便；薏仁利湿排脓；冬瓜仁善清肠中之湿热，消痈散结。诸药合用，清热解毒，软坚散结，祛瘀排脓，活血止痛。