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文章导读：国医大师禤国维教授提出特应性皮炎中医核心病机为“肺脾肾虚, 心火旺盛, 肝郁气滞, 兼外感风湿热邪”等观点, 根据不同年龄阶段及皮损特点采取不同治法:婴儿期, 补肝肾, 固根本, 兼以祛风除湿;儿童期, 健脾益肺清心, 兼疏风清热止痒;青年及成人期, 补肾疏肝理气, 兼清热利湿止痒。并结合局部皮损与整体证候, 随证灵活加减, 标本兼顾, 内外合治, 取得了确切的临床疗效。附验案1则以佐证。
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特应性皮炎是临床常见皮肤病, 目前多认为与遗传、免疫等因素相关[1], 常自幼发病, 且皮损特点随不同年龄阶段而异。目前西医治疗以抗炎、抗过敏、免疫调节、润肤为主, 常可暂时取效, 停药后易反复。属中医“四弯风”“奶癣”“浸淫疮”等范畴, 中医认为, 该病急性期多因感受风湿热邪而成实证, 慢性期则由于久病伤正, 多表现为脾虚湿困或阴虚血燥证。目前中医治疗则是百家争鸣, 中医药及传统特色疗法等均见使用[2], 临床疗效参差不齐, 主要取决于各家的临床经验和辨证水平。禤国维教授是广东省中医院主任医师, 全国著名中医皮肤病专家, 第二届国医大师, 从事皮肤科临床五十余年, 医德高尚, 医术精湛, 擅长治疗各类疑难性皮肤病, 其认为本病属“本虚标实”, 病机属“肺脾肾虚, 心火旺盛, 肝郁气滞, 兼外感风湿热邪”, 根据各年龄阶段的不同病机而采取不同治法, 并结合局部皮损与整体证候, 随证灵活加减, 标本兼顾, 内外合治, 取得了确切的临床疗效, 现将其经验总结如下。
1 婴儿期——补肝肾, 固根本, 兼以祛风除湿
婴儿期常以颜面部红斑丘疹、融合成片, 糜烂渗液伴瘙痒等多形皮损为表现[1], 属于中医“奶癣”范畴, 《外科正宗·奶癣》云:“奶癣, 儿在胎中, 母食五辛, 父餐炙煿, 遗热与儿, 生后头面遍身发为奶癣, 流脂成片, 睡卧不安, 瘙痒不绝。”禤教授认为, 婴儿期起病多因患儿先天禀赋不足及不耐, 因其父母常有过敏性疾病如过敏性鼻炎、哮喘等, 遗传体质被认为是发病的重要因素, 而其根源在于肝肾不足。“肾为一身阴阳之根本”, 肾气不足, 则全身阴阳俱虚, 肝肾不足, 正虚于内, 无以抵御外邪, 则易于外感风湿热邪, 困阻肌肤, 郁滞不散, 发为本病。正气愈虚, 感邪愈重, 由于人生之初, 肝肾之气最为亏虚, 因此此时发病的患儿, 正虚标实均较明显。正虚多见精神疲倦, 进食无力, 困倦嗜睡, 发育迟缓, 抬头无力, 四肢冷, 小便清, 大便偏稀, 食指指纹色淡等;标实常见头面部大片红斑或密集红疹, 伴大量渗出糜烂结痂, 瘙痒明显, 可蔓延至躯干及四肢部位等。治疗宜培肾固本, 兼祛风除湿。处方:干地黄、山药、女贞子、墨旱莲、北沙参、白术各10g, 防风、苏叶、蝉蜕、甘草各5g, 苡仁15g, 茯苓15g, 山萸肉5g。扶正固本方面, 以六味地黄丸为基础加减, 其中干地黄, 甘、苦, 微寒, 《本经》云其有“补五脏内伤不足, 通血脉, 益气力, 利耳目”之效, 用以益肾填精, 配山药补肾固精, 山萸肉补肝肾, 涩精气, 女贞子、墨旱莲为取二至丸之义, 起滋阴补肾之功, 并佐以茯苓、白术健脾助运, 以防滋补太过碍胃。《景岳全书》又云:“善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升而泉源不竭。”禤教授熟知阴阳互根互用之理, 故常于方中稍加仙灵脾3g、肉苁蓉3g温肾助阳, 以使阳生阴长;祛除标实方面, 则予防风、苏叶、蝉蜕轻清透表, 祛风止痒, 北沙参清上焦肺热, 茯苓、苡仁淡渗利水, 减少皮损渗出, 甘草调和诸药, 兼以缓急止痒。其中北沙参味甘性凉, 《本经》谓其能“除寒热, 补中, 益肺气”, 适用于中虚肺气不足, 兼外感热证, 而现代研究发现其尚有抗炎、调节免疫作用[3], 故深受禤教授青睐, 尤其适用于皮损炎症剧烈、红斑灼热而融合成片者, 可用至30g;若外感风湿热邪较甚, 瘙痒明显者, 加徐长卿10g、地肤子10g或白鲜皮10g加强祛风清热利湿止痒;夜啼不安者, 可加龙齿10g或茯神10g以安神。因婴儿脏腑功能尚未发育完全, 正气虚弱, 禤教授强调用药平淡, 平补平泻, 渐次巩固疗效, 切记不可操之过急, 用药峻猛伤正, 而加重外邪侵袭, 以致病情急转直下。
2 儿童期——健脾益肺清心, 兼疏风清热止痒
儿童期以四肢屈侧皮损如肘窝、腘窝暗红斑、少量渗出为主症[1]。《医宗金鉴·外科心法要诀·四弯风》云:“四弯风生腿脚弯, 每月一发最缠绵, 形如风癣风邪袭, 搔破成疮痒难堪。”禤教授通过吸收宋朝钱乙《药证直诀》的学术观点, 并结合自己多年的临床经验, 认为此期发病的患儿, 由于“脏腑娇嫩, 形气未充”, 脏腑功能发育尚未健全, 多呈现“肺脾两虚, 气阴不足”之虚候;“肺主皮毛”, 肺气虚弱, 卫外不固, 风热之邪容易外袭肌表;另一方面, “脾主运化”, 脾虚水液运化失司, 湿浊困阻中焦, 郁滞日久内生湿热, 向表蔓延则困阻肌肤, 加之脾虚失于健运, 胃内水谷不能化生津血, 气阴亏虚, 无以濡养周身, 以致肌肤失养, 血虚风燥, 再兼外感风热困肤;同时因“易虚易实, 易寒易热”的病理特点, 患儿“稚阴未长”, 感邪后易气阴两伤, 阴虚阳亢, 形成心火偏旺的实证;加之风热蕴肤, 日久积热甚, 内扰心神, 以致心火亢盛, 心神不利;内外相应, 而发为“四弯风”。此期患儿整体症候表现可大致概括为三类——脾虚证 (纳差厌食、腹胀腹满、易饮食积滞、大便时硬时溏) 、肺气虚证 (精神疲倦、气短乏力、恶风自汗、平素易感冒、咳喘无力、咳痰清稀量少等) 及心火亢盛证 (心烦、性情急躁、易激惹哭闹、活泼好动、便干尿黄、易“上火”如口舌生疮、口气臭秽、口腔溃疡等) 。针对此期患儿, 治疗宜标本兼治, 补虚泻实, 以“健脾益肺清心, 兼疏风清热止痒”为法, 方药予参苓白术散加减:太子参、北沙参、白术、茯苓、山药、生地黄、白鲜皮、布渣叶各10g, 防风、苏叶、蝉蜕、甘草各5g, 薏苡仁15g, 灯芯草3g。太子参, 又名“孩儿参”, 甘、微苦, 平, 肺脾双补, 《本草再新》谓其可“治气虚肺燥, 补脾土, 消水肿, 化痰止渴”, 结合整体病机, 可知其尤其适用于幼儿肺脾两虚证。临床中禤教授常用太子参易党参, 是由于小儿“易虚易实, 易寒易热”之病理特点, 用药不宜过寒过热, 而太子参性平, 无性温之党参助小儿心火之弊。配合白术健脾燥湿, 茯苓、山药健脾益气, 北沙参滋阴润肺, 薏苡仁利水渗湿, 布渣叶消中焦食滞, 兼清利湿热, 生地清热凉血, 白鲜皮清热利湿, 防风、苏叶、蝉蜕疏风清热, 稍加灯芯草清心火, 除烦热, 甘草调和药性。全方共奏益肺健脾清心, 兼疏风清热、利湿止痒之效。临证时应随证灵活加减, 脾虚甚者, 加芡实10g、莲子10g增强健脾之力;皮损偏干燥者, 加白芍10g、玄参10g或麦冬10g养阴润燥;红斑灼热者, 加紫草10g凉血化斑;心悸失眠者, 加珍珠母15g安神定悸;皮损久溃不敛者, 加乌梅10g性酸收敛;口干者, 北沙参可增至20～30g, 或加糯稻根15g生津;心烦甚者, 加浮小麦15g清心除烦。临床中应注意, 蝉蜕含动物蛋白, 本身可致过敏, 运用时宜谨慎;乌梅, 为当代中医大家祝谌予创制之验方过敏煎 (由防风、银柴胡、乌梅、五味子四味组成) 的主要成分之一, 现代研究证实其有确切的抗炎、抗过敏作用[4], 因此禤教授临床常用, 但其味酸, 应从小剂量起逐渐加量, 不耐酸或有胃病病史的患儿慎用。另外, 煎煮后的中药汤剂药味混杂, 幼儿常不能配合口服, 可嘱家长酌加冰糖、罗汉果改善口味, 提高服药依从性。还需向患儿家属强调本病的预后, 本病治疗周期长, 一般以月计、年计, 甚则终生难愈, 病情易反复, 须告知其不可急于求成, 不应以一时病情好坏为判断疗效的依据, 而应以长期稳定缓解为目标。
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