国医大师禤国维教授分期论治硬皮病经验

禤国维教授系第二届国医大师, 广州中医药大学首席教授, 博士研究生导师, 全国第二、三、五批继承工作的老中医专家, 突出贡献并享受国家特殊津贴的中医药专家, 被誉为“皮肤圣手”。禤老从事临床工作50余年, 积累了丰富的临床经验, 在治疗疑难性皮肤病方面有其独特的见解, 常收良效, 现将其治疗硬皮病的临床经验总结如下。

古代文献中尚无“硬皮病”这一确切病名的记载, 根据其皮肤、肌肉、关节的病变及雷诺现象, 将其归于“皮痹”“血痹”“痹证”“脉痹”等范畴。对于其病因病机的认识, 古代文献中多从风寒湿、正气亏虚进行阐述, 如《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也。……故骨痹不已, 复感于邪, 内舍于肾。筋痹不已, 复感于邪, 内舍于肝。脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心……由人体虚, 腠理开, 故受风邪也”^[6], 指出了素体阳虚, 卫外不固, 肌腠疏松, 风、寒、湿邪趁虚而入, 经络闭阻, 气血运行不畅, 筋脉皮部失养而致痹;《诸病源候论》云:“风湿痹病之状……或肌肉酸痛……由血气虚, 则受风湿, 而成此病, 久不瘥, 入于经络, 搏于阳经, 亦变令身体手足不遂。”^[7]说明风湿痹证乃因气血不足, 风湿之邪入侵, 经络壅塞, 皮肤、肌肉、关节失于濡养而致。而现代医家对于本病的病因病机有不同的看法, 如张怀亮教授^[8]认为“气滞血瘀”为主要病机, 治病当以“调畅气机”为先;范咏升教授^[9]从虚、寒、瘀着手, 提出了“温阳散寒, 通络袪瘀, 培补肺脾”的治则;白符郡教授^[10]以“虚”“瘀”为核心, 倡导通、补为法;周平安教授^[11]以气血不足, 寒凝经脉为主要病机, 益气养血, 温阳散寒为主要治法。

禤老根据硬皮病发病的总过程, 归纳出总病机为肝肾不足, 气血两虚, 寒凝血瘀, 痹阻脉络, 终致皮肤经脉失养。本病病性为本虚标实, 气血不足, 肝肾阴虚为本, 寒凝血瘀为标, 并将本病分为进展期和稳定期, 进展期包含水肿期和硬化期, 稳定期属于萎缩期。

禤老在硬皮病的发展期重视气血不足, 寒凝血瘀, 气血亏虚为发病的内在基础, 寒凝为发病的诱因, 血瘀为致病关键。《黄帝内经》云:“正气存内, 邪不可干”;《素问·评热病论》曰:“邪之所凑, 其气必虚”;《百病始生篇》曰:“风雨寒热, 不得虚, 邪不能独伤人。”气血充盛, 卫表固密, 外邪难入, 内邪难成, 百病不生。而气血亏虚, 卫表不固, 则百病由生。故在硬皮病的发展期, 由于先天禀赋不耐, 气血不足, 阳气虚衰, 内生虚寒, 外感风寒之邪, 留滞于皮肤、肌肉、关节, 脉络瘀阻, 皮肤经脉失养, 而致皮肤僵硬紧绷、关节僵硬同及手指出现雷诺氏征。

禤老认为硬皮病稳定期的主要病机为肝肾阴虚, 虚热内生, 炼液成痰成瘀, 阻滞脉络, 气血不通, 皮肤经络失养。虚热灼津, 渐致皮肤肿胀、硬化、萎缩。肝藏血, 肾藏精, 精血相互转化, 肝肾阴血不足又常相互影响。《素问·痹论》云:“故骨痹不已, 复感于邪, 内舍于肾。筋痹不已, 复感于邪, 内舍于肝。”禤老认为形成阴虚的原因主要有以下4个方面:一是生活节压力大, 忧思过度, 郁久化火, 暗耗阴精;二是嗜食肥甘厚腻, 恣用寒凉泻药, 耗伤阴液, 损及真阴;三是久居岭南湿热之地, 久蕴易生痰火, 灼伤阴液。四是阴阳互根, 久病阳损及阴。故本病此期以肝肾阴虚为本, 脉络瘀阻为标。

禤老根据硬皮病的总病机, 制定了与之相应的总治则:补益气血, 温阳散寒, 滋补肝肾, 活血通络。不论进展期或稳定期都应标本兼顾, 扶正祛邪, 在早期当重视益气补血, 散寒通络, 晚期当着重调补肝肾。

进展期的主要临床表现为皮肤肿胀绷紧、麻木、颜色苍白、面部浮肿发紧、肤温低、皮肤变硬、皮纹消失、不易提起、手指形如腊肠、面具脸、鹰嘴鼻、口唇变薄、张口困难、关节疼痛、形寒怕冷, 舌淡苔白, 脉沉细紧。多因气血不足, 寒凝肌肤所致, 治以益气补血, 温阳散寒, 活血通络为法。禤老将四物汤、当归补血汤、阳和汤加减组成其经验方。禤老认为四物汤乃补血之良方, 补血而不滞血, 行血而不伤血, 滋而不腻, 标本兼治, 张秉成的《成方便读》云:“一切补血诸方, 又当从此四物而化也”;当归补血汤可气血双补, 补气生血, 主治各种血虚疾病;阳和汤出自《外科证治全生集》, 功用温阳补血, 散寒通滞, 此方温阳与补血并用, 可使阳虚得补, 营血得充, 寒凝痰滞得散。以上三方相合, 方使气血得补, 阳虚得温, 寒瘀得散。禤老自拟方药物组成:黄芪15 g, 当归10 g, 熟地黄15 g, 白芍15 g, 川芎15 g, 鹿角胶10 g (烊服) , 蜜麻黄5 g, 鸡血藤20 g, 丹参20 g, 徐长卿15 g, 积雪草20 g。方中黄芪, 性甘微温, 乃补气之圣药, 可补肺健脾、益气固表、利水消肿, 对于硬皮病的脾胃虚弱、气血不足、卫外不固、皮肤肿胀硬化收效较好, 熟地黄、白芍乃阴柔补血之品, 配以辛香之当归、川芎, 可起到补血不留瘀之良效;鹿角胶乃血肉有情之品, 温肾阳, 益精血, 提升一身之阳气, 麻黄辛温达表, 宣毛窍, 开腠理, 散寒凝, 二者相合, 外寒内寒皆可除。丹参、鸡血藤可补血活血, 丹参具有抗炎护肝作用^[12], 鸡血藤在《本草纲目拾遗》中记载“其藤最活血……壮筋骨, 已酸痛, 和酒服”, 《现代实用中药》称其为强壮性补血之药, 可治疗老人气血亏虚, 手足麻木。现代药理研究表明鸡血藤具有改善造血系统、免疫调节、护肝等作用^[13,14], 故禤老认为鸡血藤是治疗硬皮病的良药。徐长卿, 味辛、温, 具有祛风除湿, 益气强筋之效, 《别录》谓“益气”, 《本经》云“邪恶气, 温疟。久服强悍轻身”。研究表明徐长卿有抗炎、抗纤维化、免疫调节的作用^[15]。禤老认为鸡血藤、徐长卿与免疫抑制剂有异曲同工之处, 故在自身免疫性疾病中使用频繁。

稳定期临床表现为皮肤及皮下肌肉明显萎缩, 紧贴于骨, 皮纹消失, 毛发脱落, 色素弥漫加深, 毛细血管扩张等, 伴腰膝酸软, 失眠多梦, 舌暗红苔少, 脉沉细数等。禤老认为病情发展到后期常累及肝肾之阴, 阴虚生内热, 治以补肝肾, 清虚热, 兼活血, 方用六味地黄丸加减, 具体药物组成:蕤仁肉15 g, 熟地黄15 g, 牡丹皮15 g, 山药15 g, 茯苓15 g, 益母草15 g, 生地黄15 g, 青蒿 (后下) 10 g, 鸡血藤15 g, 积雪草15 g, 薄盖灵芝15 g, 甘草5 g。六味地黄丸乃治疗肝肾阴虚之基础方, 以补为主, 补中寓泻。方中熟地黄滋阴补肾, 填精益髓;山药、茯苓固肾健脾;蕤仁肉养肝明目;青蒿、牡丹皮清虚热、活血散瘀;鸡血藤、益母草活血通络;积雪草, 归肝脾肾经, 可清热解毒、利湿消肿, 具有促进皮肤愈合、抑制胶原蛋白的合成、抗炎、免疫调节等多种药理作用^[16,17];禤老在硬皮病的后期喜用灵芝, 灵芝归心肺肝肾经, 可补气安神, 《本经》:“紫芝味甘温, 主耳聋, 利关节……益精气, 坚筋骨”。现代药理研究显示, 灵芝对人体免疫系统有双向调节作用^[18]。

禤老还善于配合使用中成药滋阴狼疮胶囊以滋补肾阴, 滋阴狼疮复方是禤老在六味地黄丸的基础上加减而成, 临床研究表明其在增强糖皮质激素临床疗效的同时, 又可减少糖皮质激素的用量及其引起的不良反应^[19]。研究表明, 补肾药可以减轻或防止长期应用皮质激素所致的垂体和肾上腺萎缩^[20]。

失眠者加百合、郁金、珍珠母;风湿盛者加威灵仙、防风、乌梢蛇;脾虚湿困盛者加芡实、薏苡仁、粉萆薢;食积不化者加布渣叶、神曲、鸡内金;气郁者加佛手、素馨花、陈皮、延胡索;大便秘结者加生地黄、玄参、北沙参。阴虚火旺盛者, 加地骨皮、银柴胡、牛膝;湿热盛者加救必应、木棉花。伴有头皮损害、脱发的病人可外用金粟兰酊, 同时配合梅花针叩剌、TDP神灯可促进头发生长。

禤老多用纯中药治疗局限性硬皮病, 而系统性硬皮病可累及多个脏器系统, 症状复杂多变, 发展快, 不应排斥西医治疗, 应尽早使用激素或免疫抑制剂, 规律用药。禤老认为中西医结合相辅相成, 西药可以尽快控制症状, 中药可以减轻西药的用量及不良发应, 使用一些具有免疫调节的药来减少激素及免疫抑制剂的量, 使用护肝作用的中药减轻免疫抑制剂所致的肝损害, 如使用具有类激素样作用的黄芪既可以减少激素用量及其副作用, 又可护肝调节免疫。

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