国医大师禤国维教授分期论治硬皮病经验

禤老认为不良的饮食生活习惯与精神压力可影响疾病的发生、发展, 甚至转归。长期熬夜及饮食寒凉、辛辣之品会耗伤肾阴肾阳, 降低人体免疫力, 而精神紧张则会引起免疫系统紊乱, 进而外邪趁虚而入, 疾病由生。禤老认为与患者耐心交流, 减轻其心理负担是治病之首, 硬皮病是一种慢性疾病, 长期的治疗对大多数患者而言都绝非易事, 故对其心理开导既可以提高其治疗的依从性, 又可减轻其心理因素对疾病的影响, 而且可以改变患者生活状态。故在临床诊病过程中, 禤老常告诫患者防止精神刺激和精神过度紧张, 保持愉快乐观的心态, 避免熬夜, 饮食清淡营养。

患者, 女, 25岁, 2014年6月12日初诊。主诉:军训日晒后头皮、耳前散在红斑3年余, 无痒痛, 无关节痛, 现脱发较多, 易腰酸疲倦, 眠差, 月经不调, 痛经, 近期胸部胀闷不适, 舌暗红, 苔少, 脉细数。查体:头皮、耳前散在多处黄豆到龙眼大小不一暗红斑, 质地较硬, 表皮萎缩, 其上头发减少。既往外院病理提示局限性硬皮病, 外院查ANA阴性, 抗ds-DNA阴性, 抗SS-A阳性, 曾口服激素2个月, 疗效不理想。西医诊断:局限性硬皮病, 中医诊断:皮痹, 辨证:肝肾不足, 脉络瘀阻。治以补益肝肾, 活血通络。处方:山茱萸15 g, 熟地黄15 g, 牡丹皮15 g, 山药15 g, 茯苓20 g, 甘草5 g, 鸡血藤15 g, 白术15 g, 薏苡仁20 g, 香附15 g, 薄盖灵芝10 g, 积雪草15 g, 枳壳15 g, 白芍15 g, 黄芪15 g, 共14剂, 水煎服, 1剂/d。配合内服滋阴狼疮胶囊和薄芝片, 外涂金粟兰酊, 并嘱咐患者生活饮食调护。

2诊:2014年6月28日, 药后皮损同前, 脱发明显减少, 腰酸改善, 睡眠好转, 大便秘结, 处方:上方去黄芪, 加太子参。共28剂, 水煎服, 1剂/d。

3诊:2017年8月5日, 皮损稍变软, 基本无脱发, 无胸闷不适, 月经规律, 纳眠可, 二便调。守上方, 共28剂, 水煎服, 1剂/d。

4诊:2014年9月4日, 红斑色淡, 质地变软, 头皮脱发处有少许新发生长, 口腔溃疡, 大便溏, 原方去枳壳、山药、太子参、白术, 加芡实、薏苡仁、生地黄、知母。共28剂, 水煎服, 1剂/d。此后患者定期复诊, 至2015年4月6日, 患者头皮皮损基本恢复, 头发修复, 耳前皮损触之稍硬, 无萎缩。

按语:本案患者诊断为局限性硬皮病, 皮损出现萎缩, 禤老将其归为稳定期, 根据临床表现及舌脉, 辨证为肝肾不足, 瘀血阻络, 故在治疗上选用六味地黄丸加减, 配合滋阴狼疮胶囊加强滋补肾阴之力。2诊时患者脱发及腰酸症状均改善, 大便结, 考虑黄芪太过温燥, 故改为性味平和的太子参, 既有益气健脾, 养阴生津之效, 又可起到免疫调节作用^[22,23]。3诊时患者症状进一步好转, 余无不适, 故守前方。4诊时患者皮损明显改善, 出现口腔溃疡和大便溏, 考虑为上热下寒, 故加生地、知母滋阴降火, 芡实、薏苡仁健脾固肾止泻。

患者, 男, 58岁, 2012年7月5日初诊, 系统性硬皮病病史6年, 现面部、胸前、上肢和腹部皮肤发硬, 不易提起, 诉怕冷, 四肢凉, 面色晄白, 疲劳困倦, 舌淡暗苔白厚腻, 脉沉细。既往用激素及免疫抑制剂、血管扩张剂治疗, 病情稍好转。近期口服激素12 mg, 累积静滴环磷酰胺总量4 g。西医诊断:系统性硬皮病。中医诊断:皮痹, 辨证:气血不足, 寒凝血瘀, 治以补益气血, 温阳散寒, 活血通络。处方:黄芪50 g, 当归15 g, 熟地黄20 g, 鹿角胶10 g (烊服) , 黄介子5 g, 鸡血藤30 g, 丹参20 g, 甘草5 g, 白芍15 g, 北沙参20 g, 徐长卿15 g, 积雪草20 g, 薄盖灵芝15 g, 威灵仙10 g, 防风15 g。28剂, 水煎服, 1剂/d。同时维持激素及免疫抑制剂治疗。

2诊:2012年7月30日, 畏寒怕冷明显减轻, 精神好转, 纳眠可。上肢及腹部皮肤稍变软, 大便干结, 嗳气反酸, 舌淡暗苔薄白, 脉细。原方去威灵仙、防风, 加生地黄、茯苓、海螵蛸。共28剂, 水煎服, 1剂/d。

3诊:2012年9月17日, 面部、胸前皮损开始变软, 激素减量至8 mg, CTX冲击治疗达8.2 g, 已停用免疫抑制剂。此后定期门诊复诊。

2013年8月15日, 自免12项检查:ANA 1∶1000, 抗SSA:+, 补体正常。2014年6月30日激素减量为4 mg, 规律复诊。2014年8月20复查自免12项:ANA 1∶320, 抗SSA:+, 补体正常。皮肤弹性较前好转, 可提起, 门诊定期复诊。

2017年12月20日患者复诊时皮损基本痊愈, 弹性可, 已停用激素, 继续间断于门诊中药巩固治疗。

按语:本案患者诊断为系统性硬皮病, 以硬斑为主要皮损, 将其归为进展期, 病机为气血亏虚, 寒凝血瘀, 阻滞脉络, 肌肤失养, 故治疗上予四物汤、当归补血汤、阳和汤加减。血虚生风, 故加防风、威灵仙祛风通络。2诊时患者局部皮损及全身症状均改善, 故加生地黄、茯苓以益气健脾, 养阴生津, 加海螵鞘制酸。症状明显改善后, 后期仍在此方基础上加减, 效果显著。

禤老根据多年临床经验, 总结出本病的病机为肝肾不足, 气血两虚, 寒凝血瘀, 痹阻脉络, 终致皮肤经脉失养, 提出本病应分期而治, 发展期当以气血不足为重, 兼顾寒凝血瘀之实, 治以补气养血, 温阳散寒通络;稳定期主要责之肝肾不足, 脉络瘀阻, 处方用药当着重滋补肝肾。禤老尊古而不泥古, 在辨证用药的同时不仅考虑每味中药的药性功效, 而且还用现代药理学理论来诠释中药的功效;禤老信奉中医而不排斥西医, 病情危重或变化大时会适当地使用西药快速控制症状, 稳定后再用中药巩固。禤老还强调治病先治人, 治人先治心, 在临床诊疗过程中, 不能仅关注疾病本身, 还应观察疾病对人造成的影响, 心理问题也是影响疾病转归的一个重要因素, 适当的心理疏导, 给予患者信心和鼓励也是处方中不可缺少的良药。