国医大师禤国维论治皮肌炎经验

2.2 缓解期

病程日久, 耗气伤血, 脾虚及肾, 阴损及阳, 气血亏虚不荣于形, 不能濡养灌溉肌肉及经络, 致肢体萎缩而无用。缓解期临床以脾虚寒湿多见, 皮疹为黯红斑块, 肌肉酸痛乏力, 纳呆便溏, 舌淡苔白, 脉沉缓, 治以健脾除湿、活血止痛, 方用四君子汤、参苓白术散等加减。若脾虚及肾, 导致脾肾两虚, 证见肤色黯红带紫, 肌肉萎缩, 活动受限, 腰膝酸软, 气短乏力, 面色㿠白, 舌淡, 苔薄白, 脉沉细无力。治应补脾肾之阳, 以固本培源, 方用十全大补汤合右归丸加减。禤教授认为此类患者多正气不足, 故常运用大量参芪以益气扶正。

《素问·痿论篇》有“治痿者, 独取阳明”, 《素问病机气宜保命集》曰:“若脾虚则不用也, 经所谓土不及则卑陷„„故脾病四肢不用。四肢皆禀气于胃, 而不能至经, 必因于脾乃得禀受也。”四肢肌肉疾病与脾关系密切, 脾虚不运是病机关键, 故无论在皮肌炎早晚期, 禤教授均运用健脾益气之法。

对病情严重患者, 肾上腺糖皮质激素治疗皮肌炎有效, 但需要剂量较大, 单纯用激素或联合免疫抑制剂治疗, 病程长、不良反应较大。对此, 禤教授在中医辨证施治同时, 配合适量类固醇激素和免疫抑制剂, 往往能更快控制病情, 然后逐渐减量直至停用西药, 最终以中药调治, 减少了激素不良反应。

3 典型病例

案例1:患者, 男, 61岁, 2012年4月26日初诊。数月前, 患者全身反复出现红斑、瘙痒, 伴肌肉酸痛, 夜间加重, 皮肤干燥, 肌肉萎缩, 乏力, 口腔溃疡, 在外院行皮肤活检术确诊为皮肌炎。刻下:全身多处红斑、瘙痒, 皮肤干燥, 肌肉酸痛、萎缩, 乏力, 口腔溃疡, 额部和上眼睑水肿性红斑和皮肤异色样变, 纳眠可, 二便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉细。辅助检查未见明显异常。中医诊断:肌痹 (证属脾肾不足) 。治以补肾健脾。方以六味地黄丸加减:生地黄30 g, 熟地黄15 g, 山萸肉20 g, 山药20 g, 牡丹皮15 g, 茯苓20 g, 防风15 g, 灵芝15 g, 薏苡仁20 g, 木棉花15 g, 五加皮15 g, 黄芪60 g, 鸡血藤15 g, 甘草5 g。14剂, 每日1剂, 水煎服。另服滋阴狼疮胶囊 (广东省中医院院内制剂) 及修疡口服液 (广东省中医院院内制剂) 。

2012年5月10日二诊:皮损好转, 肌肉酸痛减轻, 仍肌肉萎缩, 下蹲稍困难, 口干, 舌淡红, 苔微黄, 脉弦。近期查血常规、尿常规、自身免疫性疾病检测项目、补体、肌红蛋白未见异常, 肌酸激酶190 U/L。守方易木棉花为白术15 g补气健脾以营养肌肉, 改鸡血藤为20 g以养血活血, 加石斛10 g以养阴生津。继服14剂。

2012年5月25日三诊:皮损明显好转, 红斑基本消退, 颜色变淡, 可半蹲, 舌淡红, 苔白, 脉弦。守方改白术20 g、石斛15 g, 加杜仲15 g以加强健脾、补肾、养阴之力, 继服14剂善后。

按:本案患者初期因湿热交阻, 气血凝滞, 经络闭阻而发为水肿红斑、肌痛, 后期脾肾不足、气阴两虚而肌肉萎缩。脾肾亏虚, 卫阳不固, 风湿热邪侵袭皮肤, 阻滞经络, 气血运行不畅则发为肌痹;脾主肌肉, 主四肢, 脾虚则肌肉无力, 四肢不举;脉细为脾肾不足之征, 治以补肾健脾。方用六味地黄丸加五加皮补肾强筋骨, 芡实补脾益肾, 木棉花清热利湿, 黄芪、鸡血藤补气养血活血。《神农本草经》载灵芝有“利关节, 保神, 益精气, 坚筋骨”之功, 故禤教授临证常用此药。

案例2:患者, 女, 14岁, 广东人, 2016年5月30日初诊。4个月前, 患者无明显诱因出现面部红斑, 瘙痒, 伴肌肉酸痛, 外院诊断为皮肌炎, 予口服甲泼尼龙片, 效果不佳。刻下:面部红斑, 肌肉酸痛, 乏力, 蹲下起身稍困难, 部分皮肤萎缩, 无口腔溃疡、光过敏等, 纳眠可, 大便烂, 舌黯红、边有齿痕, 苔薄白, 脉细。外院查肌酸激酶259 U/L, 乳酸脱氢酶290 U/L, 羟基丁酸脱氢酶225 U/L。辅助检查血常规、尿常规、生化、补体未见异常。中医诊断:肌痹 (证属脾虚湿困) , 治以健脾除湿。方用参苓白术散加减:生地黄15 g, 熟地黄15 g, 牡丹皮15 g, 茯苓20 g, 芡实10 g, 白术15 g, 北沙参15 g, 黄芪15 g, 玉竹15 g, 甘草5 g, 鸡血藤15 g, 灵芝15 g, 五味子10 g, 薏苡仁20 g, 青蒿 (后下) 10 g, 白花蛇舌草15 g。21剂, 每日1剂, 水煎服。另口服枸橼酸铋雷尼替丁片、甲泼尼龙片。

2016年6月20日二诊:面部皮疹减轻, 颜色变淡, 肌肉酸痛好转, 疲倦, 纳眠可, 大便较前好转, 仍不成形, 舌淡红、边有齿痕, 苔薄白, 脉细。守方去五味子、生地黄, 改黄芪20 g、鸡血藤20 g养血活血, 加山药15 g健脾补肾。继服28剂。甲泼尼龙片减量。

2016年7月18日三诊:患者面颊散在皮疹, 肌肉酸痛较前好转, 蹲下起身可, 纳眠可, 大便不成形, 舌淡胖、边有齿痕, 苔薄白, 脉细。近期复查肌酸激酶恢复正常, 乳酸脱氢酶235 U/L, 羟基丁酸脱氢酶193 U/L。守方改黄芪30 g、芡实20 g。甲泼尼龙片继续减量。

按:《素问·痹论篇》云:“所谓痹者, 各以其时重感于风寒湿之气也„„脾痹者, 四支解惰„„其留连筋骨间者疼久。”指出痹证病因。本案患者生长于岭南之地, 为湿邪所困, 《太平圣惠方》有“岭南土地卑湿, 气候不同, 夏则炎热郁蒸, 冬则温暖无雪, 风湿之气易伤人”, 故外感湿邪是其发病诱因。大便烂、舌边有齿痕、脉细, 乃一派脾虚之象。内外合邪, 脾失健运, 机体受纳水谷精微不足, 气血亏虚, 故见肌肉无力、四肢不举。治以健脾除湿。方用参苓白术散加减, 佐以芡实健脾止泻, 灵芝益气强筋骨, 鸡血藤、牡丹皮养血活血。禤教授认为, 重用补气药可改善患者体力, 故本案处方中黄芪逐渐加量, 以恢复患者肌力。药后诸症改善, 激素也缓慢撤退。

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