高如宏教授治疗黑变病的临证经验

2 治则治法

“气为血之帅, 血为气之母”, 气血失和是黑变病的病理基础。其中血瘀是其常见兼证。血为阴液, 阴精受损, 阴不能制阳, “水亏不能制火”, “火燥结成斑黑”。忧思抑郁则气机不畅, 血液在脉道内运行无力则成瘀。血虚不能濡养皮肤, “血弱不能华肉”;血凝瘀阻脉道, 阻碍血液对皮肤的濡养, 则黑斑益加发展。颜面为肝、脾、肾经络循行汇集之地, 尤以颧、颊、前额或鼻部出现黯黑、黧黑斑或红斑、血丝缕缕, 均与肝、脾、肾络脉瘀结有关。《医林改错》言:“血受烧炼, 其血必凝。”《重订广温热论》言:“伏火郁蒸血液, 血液被煎熬而成瘀。”且血瘀诊断的重要参考指标中已出现“面色黧黑”。如《难经》言:“脉不通, 则血不流;血不流, 则色泽去;故面色黑如黧, 此血先死。”《灵枢·经脉》亦曰:“血不流则鬃色不泽, 故其面黑如漆柴者, 血先死。”

高如宏教授强调血瘀是关键, 活血祛瘀之法必须贯穿始终, 血虚时应补血化瘀。“有斑必有瘀, 无瘀不成斑”, 并认为“久病入络”、“久病必瘀”。在临床中对于面部黧黑斑的治疗, 加以活血祛瘀之法, 大有裨益。

3 典型病案

高如宏教授认为黑变病发病大都以肝郁肾虚、脾失健运为本, 病久多挟瘀血阻滞, 故而辨证以此为基础, 再加以辨因七情、饮食、劳逸等不同的兼证, 并加减用药。黑变病为气血郁结较深的痼疾, 形色长期改变, 可谓根深蒂固, 欲冀其速效, 实不可能, 久病痼疾, 治在缓图, 故临床治疗多使用甘味药以缓之。高教授指出治疗皮肤病要时刻顾护脾胃, 注意扶正气、养胃气、护津液;切不可皆用寒凉药物攻伐, 以防脾胃损伤而变生他证。

患者周某, 女, 40岁。于2017年4月20日初诊。两年前无明显诱因, 两颧颊、前额初起轻度潮红, 并伴有瘙痒灼热感, 随后出现黑变、黑斑, 黑斑逐年加深扩大, 边界不清, 似尘垢煤烟。现已波及前额、颊、耳前, 耳后、颈后, 无明显自觉症状。面色晦暗, 食少乏力, 胸胁胀闷, 腰膝酸软, 大便不爽, 月经量少有血块, 舌暗红, 有瘀斑, 苔白, 边有齿痕, 脉沉细而涩。西医诊断:瑞尔黑变病;中医诊断:面部黧黑斑;证型:脾肾阳虚, 寒湿瘀滞。治法:健脾补肾, 疏肝化瘀。方药:苍术6 g, 茯苓15 g, 厚朴10 g, 陈皮10 g, 泽泻15 g, 菟丝子30 g, 仙灵脾 (淫羊藿) 15 g, 枸杞子12 g, 当归15 g, 黄芪30 g, 桃仁 (炒) 10 g, 杏仁 (炒) 6 g, 玫瑰花10 g, 益母草15 g, 地鳖虫 (土鳖虫) 10 g, 僵蚕 (炒) 12 g, 桂枝6 g, 甘草 (炙) 6 g。14剂, 水煎服, 日1剂, 早晚饭后温服。

2017年5月15日二诊, 患者服用后颜面部颜色变浅, 便调, 月经血块减少, 以颈后部色素沉着明显。继服前方减地鳖虫6 g, 泽泻15 g, 加川芎12 g, 丹参12 g, 薏苡仁30 g。14剂, 水煎服, 日1剂, 早晚饭后温服。

2017年5月30日三诊。皮肤颜色持续变浅。腰膝酸软症状明显减轻, 胸胁胀闷感消失, 舌质瘀斑变少。继服前方去仙灵脾15 g, 桃仁10 g, 加白术12 g, 白芍12 g, 鸡血藤15 g。14剂, 水煎服, 日1剂, 早晚饭后温服。

2017年6月14日四诊。颜色基本恢复正常, 无其他自觉症状, 继服前方7剂, 巩固疗效。

临证加减:若伴有形寒肢冷、小便清长等偏肾阳虚者则加仙茅、巴戟天、鹿角等;若伴有脾虚纳呆、临厕怒挣, 偏湿滞重者, 则重用生白术加猪苓、生薏苡仁等;若伴有胸胁刺痛、痛经、头痛等血瘀气滞诸痛证者, 则加川芎、白芍;若伴有少气懒言、肢倦乏力、动则加剧等偏气虚血弱者, 则重用黄芪、加熟地、白芍等。

4 方药分析

方中以平胃散为基础方, 燥湿运脾, 行气和胃, 顾护脾胃以“利机枢”;菟丝子、仙灵脾、枸杞子滋补肝肾以养先天;当归补血活血;黄芪温养脾胃, 固护卫阳、补气以助血行, 兼有行滞通痹之功;桃仁配杏仁以行气导滞活血化瘀;益母草活血祛瘀。

4.1 重视脾胃

高如宏教授指出, 凡皮肤病, 无论外感或内伤, 无不与脾胃有关, 故在临床诊治中要充分认识皮胃相关性, 要高度重视脾胃生化气血、运化与统血的功能。脾胃为后天之本、气血生化之源, 脾胃化生气血津液等精微物质濡养皮肤, 使皮肤气充血荣而发挥屏障、感觉、吸收、分泌、排泄、调节体温、新陈代谢、角质合成、色素代谢等作用。

4.2 滋补肝肾

4.2.1 枸杞子

《本草经疏》言:“为肝肾真阴不足, 劳乏内热补益之要药……故服食家为益精明目之上品。”《本草经集注》言:“补益精气, 强盛阴道。”枸杞子温而不燥, 且色红可温润营血, 能改善面暗之象。

4.2.2 菟丝子

其能补肾益精、养肝明目、温脾止泻、安胎。本品辛以润燥, 甘以补虚, 为平补阴阳之品。《神农本草经》中称菟丝子“汁去面”;《本草图经》云:“其苗生研汁, 涂面斑神效。”《本草思辨录》言:“菟丝延草木则根断, 子中脂膏最足, 故不深精而主升。面为阳明之脉, 而菟丝甘辛而温, 能由阳明经上入于面, 以施其华泽之功, 面酐焉得不去。”《本草求真》言:“温而不燥, 补而不滞, 得天地综合之气。”

4.2.3 仙灵脾

其有补肾壮阳、益精补气、祛风除湿、强筋键骨的功效。《医学入门》言:“补肾虚, 助阳。治偏风手足不遂, 四肢皮肤不仁义。”《本草纲目》称其:“益精气、坚筋骨、补腰膝、强心力”。现代药理学研究显示, 淫羊藿的有效成分主要为淫羊藿总黄酮 (TFE) 和淫羊藿多糖 (EPS) , 可增强机体免疫、促进内分泌功能、造血功能, 具有抗衰老、抗肿瘤之功效[2]。

4.3 养血活血祛瘀

4.3.1 当归

其甘温质润, 长于补血, 为血之圣药, 又辛行温通, 为活血行气之要药。《医学起源》言:“当归, 气温味甘, 能和血补血, 尾破血, 身和血。”还具有增强造血功能、抗凝血作用及抗氧化、抗衰老和抗损伤的药理作用。对治疗黛黑斑很有针对性, 当归水煎剂具有明显的抗氧化和很强的清除氧自由基作用, 对人血SOD有非常显著的激活作用, 从而有助于减少颜色较深的氧化型黑素中间产物, 从而减少黑斑的产生[3]。

4.3.2 益母草

其苦泄辛散, 主入血分, 能活血调经, 利水消肿, 清热解毒, 有活血以行补血之效的说法。《本草纲目》曰:“活血、破血、调经、解毒。”黑变病患者多为中年女性, 常伴有月经不调或痛经, 益母草既可活血而祛斑, 亦可调经而兼顾伴随症。还能主治粉刺, 入药令人面光泽, 活血祛痕。

4.3.3 桃仁配以杏仁

《本草疏证》言:“杏仁有脉络, 则以之助心, 通脉络之气;桃仁有肤毛, 则以之助肺, 主疏肤腠之血。”由此悟出, 凡遇皮肤斑块肥厚, 气滞血瘀所致者, 两药同用常有殊效。

4.4 疏肝解郁

玫瑰花具有行气活血、开窍化淤、疏肝醒脾的功效。《本草纲目拾遗》载:“玫瑰花活血、行血、健脾降火、理气调经、滋补养颜。”《食物本草》曰:“玫瑰花主利肺脾, 益肝胆, 辟邪恶之气, 食之芳香甘美, 令人神爽。《本草正义》载:“玫瑰花, 香气最浓, 清而不浊, 和而不猛, 柔肝醒脾, 流气和血芳香诸品, 殆无其匹。”《本草再新》载:“入肝、脾二经, 舒肝胆之郁气, 健脾降火。治腹中冷痛, 胃脘积寒, 兼能破血。”其含有高效抗氧化成分, 是一种良好的天然抗氧化剂.

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