汪逢春治疗血证验案探要(咳血、便血)

汪逢春先生乃当代“ 北京四大名医”之一, 擅长治疗时令病及胃肠病, 对湿温病亦多有阐发, 著作主要有《中医病理学》《泊庐医案》等。笔者学习其相关书籍, 今将其治疗血证的经验探讨如下。

1 治咳血, 重视调理肺气, 冀水制火, 顾全母气

汪逢春曾治一妇人, 禀赋虚弱, 加以哺育幼儿, 自乳3 年, 备极辛劳, 忽然吐血盈口, 咳嗽痰中夹血, 胸膺刺痛, 形寒, 左脉细弦滑数, 右部濡细, 舌苔白。汪氏认为其禀质素弱, 哺乳日久, 烦劳伤及络分, 亟以顺势利导, 佐以调气之味, 宜乎休养静摄为要。处方: 鲜金斛、川贝、生紫菀、鲜杷叶、白茅根、鲜荷叶、藕节炭、丝瓜络、郁金、怀牛膝、茜草炭、玫瑰花、苏叶、橘络、香附、红枣, 1 付。翌日复诊, 诉昨晚未咳血, 仍胸痛, 阵阵形寒, 两脉细弦而弱, 再以顺势利导, 千万小心休养, 上方加秋石、川贝、枳壳、鲜梨, 2 付, 水煎服。两脉细弱涩, 气分短促, 大吐血后, 宜乎休养静摄, 拟再以清润安络。去茜草炭、藕节炭、怀牛膝等止血降血之品, 加生海石、甘草。加生熟麦谷芽各五钱, 健胃和中, 4 付。六诊时诉咳嗽尚未痊愈, 未出血, 食后中脘嘈杂, 左部弦滑, 右脉细濡。乃肺胃虚弱, 再以太阴阳明同治, 上方去白茅根、枇杷叶, 加半夏, 盐知母、茯神, 七诊时症状基本同前, 再以轻化上焦, 安和中宫。上方去知母、橘络, 加南沙参,八诊诉咳嗽已止, 嘈杂亦除, 两脉细弦滑, 无力。失血之后, 肺已重伤, 再以清润甘和。上方加知母五钱、内金三钱, 再服数剂。后以丸药善终。

按: 本例患者气血素虚, 又自乳3 年, 乳汁为血所化, 久乳伤血。阳气者烦劳则张, 木火升动, 刑金伤络则咳嗽咯血, 肺络瘀滞则胸痛; 脉细弦滑数为营血不足、肝气不舒、痰火扰动之象。治当清肺润燥, 宁嗽止血, 佐以调气, 冀水来制火, 火降气平, 则血自易下行。故以石斛、秋石滋阴除热, 川贝、杷叶、梨清热化痰生津; 苏叶、牛子轻化上焦, 紫菀润肺下气; 郁金、玫瑰花、香附、枳壳行气解郁, 使气机条达而血自和, 茅根、荷叶、茜草炭、藕节炭凉血止血。汪氏认为经络不畅则血不宁静, 故以丝瓜络、橘络化痰通络, 丸药中还加桑枝以通络; 牛膝逐瘀通经, 引血下行; 大枣和营润燥。药后血止, 咳嗽不已,嘈杂, 舌苔厚, 再加海石、仙半夏化痰开郁, 甘草、内金、谷麦芽开胃消食, 沙参、知母助养阴润燥。此后诸症向愈, 故以原法拟丸剂, 滋阴润肺, 降气和中。患者体虚, 不堪药物攻伐, 故汪氏用药尽量温和, 用量甚轻, 以防使肺脏更虚。仙半夏药性平和, 与甘草同炒后温燥之性又减, 南沙参米炒后腻性减轻, 且增加健脾之功。前后共经九诊, 法度井然, 治则方药成竹在胸, 巧妙加减, 寓意深奥, 非精研理论方药者不能如此。纵观治疗过程, 正所谓“ 治咳血必降其气而后血不复升, 必充其阴而后虚火乃退”, 标本兼顾, 防其复发。从方中不难看出汪氏制汤剂和丸剂的特点, 用药十分考究, 选药、剂量、炮制、配对都十分讲究, 药材要道地, 亦常用鲜药。

2 治便血, 凉血而不过寒, 和阳而不伤络

男, 54 岁, 因过服刺激之味, 胃呆已久, 不能进食, 忽下利便血并作, 势猛, 两脉细弱如丝, 病已两年。姑以升其不足, 和其中焦, 防增呃逆。药用煨葛根、绿升麻、川连, 香砂养胃丸、建曲( 二味布包) , 生熟谷麦芽、生熟赤芍、马齿苋、藕节炭、荷叶炭、赤小豆、全当归、鲜柠檬皮, 1 付。翌日复诊, 便血不止, 左脉弦滑, 重按无力, 右细弦。胃呆已久, 伤及大肠, 夏至已至, 其病可虑, 以赤小豆当归散加味, 赤小豆、当归、料豆衣、苍术炭、荷叶炭、藕节炭、血余炭、白头翁、生熟麦谷芽、淡吴萸、川连、炮姜炭, 香砂养胃丸( 布包) , 3 付。由于左脉偏旺, 故用料豆衣平肝养血。3 诊时便血渐止, 但胃纳不佳, 两脉细弱无力。病虽见效, 而脾胃早伤, 上方加马齿苋、鲜荷叶, 3付。四诊时胃纳渐佳, 便血未净, 两脉细弱无力。禀质虚弱, 脾胃重伤, 仍以前法加减, 须使中焦脾胃健旺才能使便血根治, 上方去香砂养胃丸, 加香砂六君丸、内金、扁豆衣, 以健脾化湿开胃,三付。五诊时便血已无, 胃纳甚佳, 舌苔白, 两脉细弱无力。病已向愈, 因禀质虚弱, 宜乎静摄休养, 以助药力之不足。上方去马齿苋、白头翁, 加焦术三钱, 续服巩固。

按: 便血的病位在胃与肠, 病机是实火、虚火、气虚。本例因过食刺激性食物, 至胃中积热, 胃纳呆滞, 日久由胃及肠。积热内郁,损伤肠道脉络, 血液下行渗于肠中而见下利便血并作。病久失血过多, 故两脉细弱如丝《。灵枢·百病终生篇》曰“: 阴络伤则血内溢, 血内溢则后血”。患者已是寒热虚实夹杂之体, 若清热凉血止血太过则血凝成瘀, 若健脾升阳, 温补太过, 又恐助长火邪, 血出更甚。汪氏轻用凉血止血之品, 妙用升阳健脾和中之品, 既不过寒, 又不过热, 方以《金匮》赤小豆散加味。赤小豆性平而善降火除湿, 清肠腑热毒; 当归性温, 补血活血, 以和血脉。荷叶、藕节、血余炭、苍术炭收敛止血; 升麻葛根升阳止泻止血而不助火; 马齿苋、白头翁清肠凉血止血, 赤芍凉血散瘀, 炮姜炭温经止血, 又防寒凉太过; 川连泻火坚阴, 与吴萸合用, 相互佐制, 辛开苦降; 香砂养胃丸、建曲、谷麦芽、柠檬皮健脾消食和胃, 促进胃纳, 以长后天之本。药后便血虽止而胃纳不开, 故又加健脾化湿消食之品以醒脾开胃。张璐对便血的治疗指出“: 不可纯用寒凉, 必加辛散为主, 久之不愈, 宜理胃气, 兼升举药, 故大便下血多以胃药收功, 不可徒用苦寒也。”此例既体现了这一治疗思想, 故见效很快, 不但便血止, 且饮食恢复, 标本皆治, 收效甚好。

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