臧堃堂治疗糖尿病经验

臧堃堂教授是原中国人民解放军第一军医大学（现南方医科大学）中医系教授，从医50余年，在治疗糖尿病方面颇多建树，笔者有幸侍诊，现将学习所得总结如下。

1、探病机以肾虚脾虚为主，痰浊燥热为标
       
糖尿病中医谓之“消渴”，臧师认为肾藏真精、主水，为脏腑阴液之根本。肾精亏损，水亏火旺，可致燥热内生。肾阴不足，封藏失司，则尿多而浊；肾虚精亏，津不上承，水亏火旺，可上炎于肺，肺燥则口干舌燥；上炎于胃，胃热则消谷善饥。因此，肾阴亏虚乃为本病的根本。《仁斋直指方‧消渴》曾云：“肾水不竭，安有所消渴哉”。《儒门事亲》云：“故消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣”。
       
同时，臧师又强调中焦脾虚在消渴病的发病中也占有重要的地位。脾主运化，为气血津液化生之源。脾胃虚弱不能散津上输于肺，肺津无以输布，则口渴多饮；脾虚不能为行其津，郁而化热，热灼胃阴耗损水谷精微，则消谷善饥。水谷精微无以濡养肌肉，故形体日趋消瘦。
       
脾虚不能运化，不能履行其“蒸津液，化其精微，和布化气味”之功，则血中之糖不能输布于脏腑经络以营养肢体，蓄积而增高，糖无以固摄而随尿漏泄。其病理产物是痰浊。故《素问‧脏气法时论》谓“脾病者，身重善饥。”《类证治裁‧三消论》也曾云：“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重”。
       
根据以上理论，臧师提出糖尿病的基本病机以肾虚、脾虚为本，痰浊燥热为标。

2  论治法以滋肾阴、补脾气为主，祛痰浊、化瘀血为辅
       
基于以上病机，臧师常用生地黄、熟地黄各20g，山茱萸15g，山药30g，茯苓10g，玄参30g，麦冬12g(即六味地黄汤去泽泻、牡丹皮加玄参、麦冬)滋肾阴以降妄炎之火；用白朮6g，党参(或太子参)15g，黄耆30g，苍朮20g，甘草6g(即四君子汤合黄耆、苍朮)补脾气以助运化之功；佐以丹参20g，鬼箭羽30g以化瘀滞、通脉道，为基本方。使水升火降，阴虚得补，虚火得清，中焦健运，痰浊得化，气复阴回，糖代谢即可复常。

又根据患者不同表现随症加减。若能食善饥，时觉中空，加熟地黄30g，黄连6g，生石膏30g(先煎)以填补真阴而降胃火；若腰腿疼痛，加桑寄生30g，续断12g，牛膝10g，木瓜10g通经而强筋骨；若大便溏泻，去生地黄、麦冬、玄参，加炒芡实30g以涩肠止泻；若血压高，加石决明30g，白蒺藜10g，生龙骨、生牡蛎各15g(先煎)，茯神10g，夜交藤30g以镇静安神；若尿频有脂膏，加桑螵蛸15g，菟丝子12g，沙苑子12g，益智仁12g以固肾益精。

3  验案举例
       
吕某某，男，52岁，干部，2002年7月10日初诊。
       
患者于1999年12月起出现口渴喜饮，夜尿量增多，于某医院查空腹血糖8 mmol/L 几，餐后2小时血糖为16 mmol/L，尿糖(+++)，诊断为糖尿病。经服西药二甲双胍等药物治疗2年，查尿糖、血糖有所下降，但症状改善不明显。近1月来，因劳累致病情复发加重，遂求治中医。刻诊：神疲乏力，形体丰腴，小便频多，消谷善饥，大便调和，脉弦数，舌暗紫、苔白厚腻。证属，肾阴不足，中焦脾虚，痰浊郁热所致。治宜滋养肾阴、健脾益气求其本，清热化痰、活血化瘀去其标。

药用：生地黄、熟地黄各15g，茯苓10g，山茱萸15g，山药15g，生石膏15g(先煎)，天花粉20g，玄参20g，黄连6g，麦冬10g，党参10g，苍朮、白朮各10g，薏苡仁20g，五味子10g，生黄耆20g，鬼箭羽30g，绿豆衣20g，丹参20g，每日1剂，水煎服。
       
自开始服中药后，患者自行停二甲双胍。服20剂后临床症状改善，空腹血糖5.5 mmol/L，餐后2小时血糖8.12mmol/L，尿糖(一)，但仍感口干喜饮，时有失眠、心悸，舌苔稍白厚，继用原方去黄连，加生龙骨、生牡蛎各30g(先煎)，继用20剂，多饮、多尿、心悸诸症俱消，精神转佳，夜能酣寐。化验血糖、尿糖已经正常。于是继服下方：生地黄、熟地黄各15g，玄参30g，麦冬12g，五味子6g，党参15g，苍朮、白朮各12g，薏苡仁20g，生黄耆30g，鬼箭羽30g，丹参20g，绿豆衣20g，生龙骨、生牡蛎各30g(先煎)，栝蒌12g，每日l剂，水煎服，以巩固疗效。
       
例，症状体征基本缓解、无明显自觉症状，或有轻度的功能障碍者共21例，治疗效果与中医分型无明显关系，而与用药时间成正比，好转多为治疗30－60天，显效病例多为治疗80－90天。所有病例4个疗程后行肝肾功能及心肌酶谱检查，无异常。

4  体会

4.1  从虚论治：吾师认为该病是一个渐进发展过程，由虚致实，由实致虚，行成虚虚实实互为转换，故在辨证论治上吾师强调扶正祛邪，调整机体阴阳平衡，截断其恶性虚实转换，从根本上解决其发生发展的内在因素。本病虚以脾胃亏虚；肝肾阴虚为主，当以补中益气、滋肾养肝、滋阴温阳、养血填精生髓为治疗大法。吾师用益气聪明汤、补中益气汤、当归补血汤健脾和胃、益气生血，选二仙汤、肾气丸、六味地黄汤、乌精地黄汤滋补肝肾。吾师根据补气生血之道理重用黄耆、当归等药，黄耆用量常为30－120g，当归用量常为20－30g，黄耆与当归之比约7：1，以气生血，以气帅血。

再伍用阿胶、鹿角胶、鹿角霜等血肉有情之品以益气生血，填精补髓，加太子参、何首乌、鸡血藤、黄精等滋补药品以加强益气养阴生血之功效，加杜仲、牛膝、菟丝子、桑寄生、熟地黄以补肝肾，强筋骨，加麦冬、女贞子、旱莲草以滋阴，加附子、桂枝、干姜温阳，以达调整脏腑气血阴阳之本。
4.2 兼治标证：吾师认为本病的产生，固然有脾胃肝肾虚损的一面，亦有风、湿、痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面，因此除了治本以外还兼治标证。对阴虚阳亢、肝阳上亢化风者，选天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加殭蚕、全蝎、白蒺藜以加强熄风。

对肝火偏盛者，吾师常用自拟四味平肝降压汤与龙胆泻肝汤化裁清肝泄热，并重用牡丹皮、玄参各20－30g，以加强养阴清热之效。对痰湿壅盛者，治以半夏白朮天麻汤和泽泻汤化裁。有心悸痰热内扰者，合黄连温胆汤；痰梦清窍、神识不爽者，加郁金、石菖蒲，天竺黄；痰热腑实不通者，加大黄、玄明粉、栝蒌、胆南星。如气虚血瘀型，予益气活血、化瘀通络之大法，选益气聪明汤合补阳还五汤化裁。

如肢体痉挛疼痛者，加土鳖虫、殭蚕、全蝎、蜈蚣以搜剔络邪，加豨莶草、海风藤、络石藤以加强除湿、宣通经络、熄风活血通经功效，使经行络畅。对久病入络，病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，痰瘀互结，胶着不去，凝塞脉道肢体痛甚者，以祛痰、活血、化瘀通络为治，善用半夏白朮天麻汤和泽泻汤合桃红四物汤加丹参、郁金、三七等，乃通则不痛也。中医人收集整理，转载请添加本站链接，注册明来源，谢谢！

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