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臧堃堂治疗糖尿病经验

  • 文章导读:

    臧堃堂教授是原中国人民解放军第一军医大学(现南方医科大学)中医系教授,从医50余年,在治疗糖尿病方面颇多建树,笔者有幸侍诊,现将学习所得总结如下。

    1、探病机以肾虚脾虚为主,痰浊燥热为标
           
    糖尿病中医谓之“消渴”,臧师认为肾藏真精、主水,为脏腑阴液之根本。肾精亏损,水亏火旺,可致燥热内生。肾阴不足,封藏失司,则尿多而浊;肾虚精亏,津不上承,水亏火旺,可上炎于肺,肺燥则口干舌燥;上炎于胃,胃热则消谷善饥。因此,肾阴亏虚乃为本病的根本。《仁斋直指方‧消渴》曾云:“肾水不竭,安有所消渴哉”。《儒门事亲》云:“故消渴者,补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣”。
           
    同时,臧师又强调中焦脾虚在消渴病的发病中也占有重要的地位。脾主运化,为气血津液化生之源。脾胃虚弱不能散津上输于肺,肺津无以输布,则口渴多饮;脾虚不能为行其津,郁而化热,热灼胃阴耗损水谷精微,则消谷善饥。水谷精微无以濡养肌肉,故形体日趋消瘦。
           
    脾虚不能运化,不能履行其“蒸津液,化其精微,和布化气味”之功,则血中之糖不能输布于脏腑经络以营养肢体,蓄积而增高,糖无以固摄而随尿漏泄。其病理产物是痰浊。故《素问‧脏气法时论》谓“脾病者,身重善饥。”《类证治裁‧三消论》也曾云:“小水不臭反甜者,此脾气下脱,症最重”。
           
    根据以上理论,臧师提出糖尿病的基本病机以肾虚、脾虚为本,痰浊燥热为标。

    2  论治法以滋肾阴、补脾气为主,祛痰浊、化瘀血为辅
           
    基于以上病机,臧师常用生地黄、熟地黄各20g,山茱萸15g,山药30g,茯苓10g,玄参30g,麦冬12g(即六味地黄汤去泽泻、牡丹皮玄参麦冬)滋肾阴以降妄炎之火;用白朮6g,党参(或太子参)15g,黄耆30g,苍朮20g,甘草6g(即四君子汤合黄耆、苍朮)补脾气以助运化之功;佐以丹参20g,鬼箭羽30g以化瘀滞、通脉道,为基本方。使水升火降,阴虚得补,虚火得清,中焦健运,痰浊得化,气复阴回,糖代谢即可复常。

    又根据患者不同表现随症加减。若能食善饥,时觉中空,加熟地黄30g,黄连6g,生石膏30g(先煎)以填补真阴而降胃火;若腰腿疼痛,加桑寄生30g,续断12g,牛膝10g,木瓜10g通经而强筋骨;若大便溏泻,去生地黄、麦冬玄参,加炒芡实30g以涩肠止泻;若血压高,加石决明30g,白蒺藜10g,生龙骨、生牡蛎各15g(先煎),茯神10g,夜交藤30g以镇静安神;若尿频有脂膏,加桑螵蛸15g,菟丝子12g,沙苑子12g,益智仁12g以固肾益精。

    3  验案举例
           
    吕某某,男,52岁,干部,2002年7月10日初诊。
           
    患者于1999年12月起出现口渴喜饮,夜尿量增多,于某医院查空腹血糖8 mmol/L 几,餐后2小时血糖为16 mmol/L,尿糖(+++),诊断为糖尿病。经服西药二甲双胍等药物治疗2年,查尿糖、血糖有所下降,但症状改善不明显。近1月来,因劳累致病情复发加重,遂求治中医。刻诊:神疲乏力,形体丰腴,小便频多,消谷善饥,大便调和,脉弦数,舌暗紫、苔白厚腻。证属,肾阴不足,中焦脾虚,痰浊郁热所致。治宜滋养肾阴、健脾益气求其本,清热化痰、活血化瘀去其标。

    药用:生地黄、熟地黄各15g,茯苓10g,山茱萸15g,山药15g,生石膏15g(先煎),天花粉20g,玄参20g,黄连6g,麦冬10g,党参10g,苍朮、白朮各10g,薏苡仁20g,五味子10g,生黄耆20g,鬼箭羽30g,绿豆衣20g,丹参20g,每日1剂,水煎服。
           
    自开始服中药后,患者自行停二甲双胍。服20剂后临床症状改善,空腹血糖5.5 mmol/L,餐后2小时血糖8.12mmol/L,尿糖(一),但仍感口干喜饮,时有失眠、心悸,舌苔稍白厚,继用原方去黄连,加生龙骨、生牡蛎各30g(先煎),继用20剂,多饮、多尿、心悸诸症俱消,精神转佳,夜能酣寐。化验血糖、尿糖已经正常。于是继服下方:生地黄、熟地黄各15g,玄参30g,麦冬12g,五味子6g,党参15g,苍朮、白朮各12g,薏苡仁20g,生黄耆30g,鬼箭羽30g,丹参20g,绿豆衣20g,生龙骨、生牡蛎各30g(先煎),栝蒌12g,每日l剂,水煎服,以巩固疗效。
           
    例,症状体征基本缓解、无明显自觉症状,或有轻度的功能障碍者共21例,治疗效果与中医分型无明显关系,而与用药时间成正比,好转多为治疗30-60天,显效病例多为治疗80-90天。所有病例4个疗程后行肝肾功能及心肌酶谱检查,无异常。

    4  体会

    4.1  从虚论治:吾师认为该病是一个渐进发展过程,由虚致实,由实致虚,行成虚虚实实互为转换,故在辨证论治上吾师强调扶正祛邪,调整机体阴阳平衡,截断其恶性虚实转换,从根本上解决其发生发展的内在因素。本病虚以脾胃亏虚;肝肾阴虚为主,当以补中益气、滋肾养肝、滋阴温阳、养血填精生髓为治疗大法。吾师用益气聪明汤、补中益气汤、当归补血汤健脾和胃、益气生血,选二仙汤、肾气丸、六味地黄汤、乌精地黄汤滋补肝肾。吾师根据补气生血之道理重用黄耆、当归等药,黄耆用量常为30-120g,当归用量常为20-30g,黄耆与当归之比约7:1,以气生血,以气帅血。

    再伍用阿胶、鹿角胶、鹿角霜等血肉有情之品以益气生血,填精补髓,加太子参、何首乌鸡血藤黄精等滋补药品以加强益气养阴生血之功效,加杜仲牛膝菟丝子、桑寄生、熟地黄以补肝肾,强筋骨,加麦冬女贞子、旱莲草以滋阴,加附子桂枝干姜温阳,以达调整脏腑气血阴阳之本。
    4.2 兼治标证:吾师认为本病的产生,固然有脾胃肝肾虚损的一面,亦有风、湿、痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面,因此除了治本以外还兼治标证。对阴虚阳亢、肝阳上亢化风者,选天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加殭蚕、全蝎、白蒺藜以加强熄风。

    对肝火偏盛者,吾师常用自拟四味平肝降压汤与龙胆泻肝汤化裁清肝泄热,并重用牡丹皮玄参各20-30g,以加强养阴清热之效。对痰湿壅盛者,治以半夏白朮天麻汤和泽泻汤化裁。有心悸痰热内扰者,合黄连温胆汤;痰梦清窍、神识不爽者,加郁金石菖蒲,天竺黄;痰热腑实不通者,加大黄、玄明粉、栝蒌、胆南星。如气虚血瘀型,予益气活血、化瘀通络之大法,选益气聪明汤合补阳还五汤化裁。

    如肢体痉挛疼痛者,加土鳖虫、殭蚕、全蝎蜈蚣以搜剔络邪,加豨莶草、海风藤、络石藤以加强除湿、宣通经络、熄风活血通经功效,使经行络畅。对久病入络,病情反复发作,缠绵日久,正虚邪恋,痰瘀互结,胶着不去,凝塞脉道肢体痛甚者,以祛痰、活血、化瘀通络为治,善用半夏白朮天麻汤和泽泻汤合桃红四物汤加丹参郁金三七等,乃通则不痛也。中医人收集整理,转载请添加本站链接,注册明来源,谢谢!

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