浅谈活血化瘀法治疗急性脑出血

脑出血又称脑溢血，即出血性脑血管病变，属于祖国医学的“中风”、“卒中”病的范畴。本病急性发作期以卒然昏仆，不省人事，伴口眼喁斜，半身不遂，言语不利等为主症，其起病急骤，症见多端，变化迅速，病情笃重，死亡率较高，是危及人体生命最严重的疾病之一。故清-喻昌在《医门法律·卷三·中风门》中日：“中风一症，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者”，《中医各家学论》中姜礼云：“中风一症，医书冠之卷首，其症大矣。⋯ ⋯ 一如天地之疾风暴雨，迅不及掩。”可见该病之危重。

祖国医学对本病的认识较早，有关中风的记载，首见于二千余年前的《内经》一书，对卒中、昏迷有“仆击”、“大厥”“薄厥”等描述；《金匮要略》首将是病分为中经、中络、中腑、中脏四类，而对中脏、中腑的描述与现代医学的急性脑出血颇为相似，如《中风历节病脉证并治第五》述：“邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎”。关于中风的发病机理，在金元以前，多数医家以“风虚邪中”立论；金元以后，则偏重于内因学说，诸医家各持已见，刘河间从火论，提出“心火暴盛”，主从火论治；李东垣从气衰说，提出“正气自虚”，主从气论治；朱丹溪主张“湿热生痰”，主从痰而论治；张景岳认为多属气脱，以“非风立论”，提出“内伤积损”之观点，主培本固元论治；而清·王清任作了大量的临床实践，总结出了“遵《灵枢》、《素问》、仲景之论无功，继遵河间、东垣、丹溪之论，投药罔效”的经验教训，立“亏损元气、瘀血阻滞”之论，创“补阳还五汤”之名方，开活血化瘀法治疗中风病之先河，这是对临床治疗法则的重要发展。就活血化瘀救治本病而言，不少临床工作者拘于“出血者止，缺血者活”的观点，认为脑血管病变应用活血化瘀法主要偏重于缺血性卒中和出血性卒中之后遗症的治疗，而对出血性卒中的发作期即急性脑出血应用活血化瘀法存在着种种顾虑，惧用活血化瘀之品，甚则列为禁忌。近年大量临床观察及实验研究表明，及时正确地运用活血化瘀法，不仅能提高救治疗效，而且能降低病残率，因此作者认为应把活血化瘀法作为救治急性脑出血的重要原则之一，就有关问题浅述如下：

1 脑出血的生理、病理关系

《素问-脉要精微论》日：“头者，精神之府”，此“头”者，即指人的脑部。李时珍谓“脑为元神之府。”祖国医学认为心主神明，脑为元神之府，而且心主血脉，上荣于脑，如《杂病源流犀烛》日：“盖六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于头”，人的聪明智慧全由乎脑，脑在精血充养、濡润顺达的情况下，才能耳窍聪慧，目有灵动，鼻知香臭，言语成句，也才能心有所忆，正如《类经》所言：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用。”血行脉中，如环无端，气血调和，濡养头脑及周身。反之气血乖逆，不循常道，溢于脉外，则昏仆不知人事；瘀血在脑，留而不走，则神机失灵，健忘怔忡，半身不遂，口眼喁斜，且头痛剧烈，如针如锥，久痛难愈。由此可见，脑以血为用，气血逆乱，则脑失其用，诸症而生。

2 急性脑出血的病因病机

2．1 出血成瘀，病位在脑：《血证论》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀。”脑出血正是由于某些原因而致脑部脉络破损，血液不循常规，溢于脉络之外，停积于局部而成血肿、血块，居而不行，由动态的“精血”变为静态的“离经之血”、“贼血”、“恶血”、“败血”，此瘀血之处，《内经》称之为“血瘀于上”，此“上”，即人体头脑部位；根据《素问·调经论》气血乖逆之说及临床解剖，可知其病变部位主要在脑部。近代医学家何廉臣明确指出：“据解剖所见，凡以是病死者，其脑中必有死血及积水，是血冲人脑，信而有征。”总之，血溢脉外，瘀阻脉络是一切脑出血的病变结果。而且离经之瘀血在脉络内外积聚凝滞，造成局部血行不畅，脉络所受压迫明显增大，这样还会导致脑内脉络破损处再次出血之可能。另外，血瘀可致气滞，气滞血瘀，百病由此而生。故本人认为急性脑出血所留后遗症多由医者不善活血化瘀，治不及时，使瘀留脑中不去，阻滞血脉，久而人络之故也。

2．2 急性脑出血的病因病机：急性脑出血的发生，主要因素在于患者平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失衡，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；肝肾之阴亏于下，心火暴盛，肝阳鸱张，阳化风动，气血逆乱，气随血逆，挟痰挟火，横窜经隧，上冲脑部，致使脑部脉络破裂而溢于外，《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死”，后人谓“瘀血冲脑”是也。作者通过大量临床观察，情志刺激多为本病的主要诱因。
致于脑出血形成瘀块血肿的原因主要有：一是出血之后，血已离经而未能及时使用活血化瘀之法，《血证论·吐血》云：“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能”，当然脑出血未必吐出，此意言离经之血未得及时活化也。二是治疗时不究根源，专事止涩，过用寒凉，使瘀的程度就越重。总之，气血逆乱，血溢脉外，治不及时，治不得法，是脑出血致瘀的主要因素。

现代医学认为：患者长期血压高与脑动脉粥样硬化的影响，血液向管壁内浸润而引起富有脂质的玻璃物质沉积或类纤维蛋白坏死，或者由于脑部动脉瘤及脑部动、静脉畸形，当各种因素使血压骤升时，常致脑动脉破裂出血和血肿的形成，压迫脑局部神经而出现各种症状。

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