洪钦国治疗慢性肾功能不全经验

洪钦国是广州中医药大学教授，博士生导师，从事临床、教学、科研3O余年，擅长治疗肾脏疾病。其以中医基础理论为依据，辨证与辨病相结合，治疗慢性肾功能衰竭颇具特色，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

慢性肾功能不全又称慢性肾功能衰竭(CRF)，是各种原发和继发慢性肾脏疾病持续性进展的最终结果，肾功能渐进性减退，属进行性不可逆的临床综合征。CRF的发病机制主要是肾小球硬化及肾小管间质纤维化，各种代谢废物不能排出体外，大量蓄积在体内，肾脏内分泌功能障碍，致水、电解质、酸碱平衡紊乱，影响机体组织器官，临床上可产生各种系统症状。本病属中医学水肿、癃闭、关格、溺毒、虚劳等范畴，因“肾者水脏，主津液”，故以肾为本，又与脾运化关系密切，五脏六腑皆可受累。正虚邪实，因虚致实是其病机特点，多从肾、脾二脏虚实论治。

洪教授认为，CRF病因病机为先天不足和(或)后天劳倦过度、饮食起居失节，致水肿、淋证、腰痛等病迁延不愈，或他脏久病及肾等原因，致脾肾两虚，脾虚健运失司，肾虚膀胱开阖不利，均可致痰湿等浊邪羁留，正气日虚，久之则由虚入损，最终出现脾肾衰败，尿毒痰湿之邪壅塞三焦，故变证百出。如三焦气血运行不畅，痰瘀阻滞经脉，以致清阳不升、浊阴不降，且尿毒痰湿之邪郁而化热，可犯胃、射肺、凌心、上脑、动风、人血而出现各种尿毒症证候，其临床表现复杂，尿毒痰湿等浊邪尤甚。本病除体内邪实壅盛外，正气虚损的表现亦相当突出：脾虚气血生化乏源，肾虚不能温煦五脏六腑，故气血阴阳俱虚。因此本病特点为正虚邪实，寒热错杂，虚实互见，正虚极而邪实更甚。

2 治疗方法

洪教授治疗本病强调祛邪以扶正，急则治其标，泄实为先的观点，临床常以通腑泄浊、活血化瘀、化痰燥湿为治疗大法，并根据患者临床表现及肾功能衰竭的不同阶段分别辅以利水泻浊、和胃降浊、扶正固本等法。

2．1 通腑泄浊法 《素问》云： “大肠者，传导之官，变化出焉”。洪教授认为，糟粕能化为粪便排出体外，是脾胃降浊功能的延伸。CRF因小便不利而使浊邪蓄积在体内，邪无出路，故通腑以泻浊。临床喜用大黄、虎杖等，可使患者大便次数增多，以达尿毒湿浊之邪从大肠排出之目的，但次数不宜过多免伐正气，以每天2～3次、粪质稀烂、患者不觉疲劳为宜。

2．2 活血化瘀法 “久病人络必致瘀” 。肾小球疾病多存在一定程度的血液高凝状态，肾血栓素增多，血小板功能亢进，微血栓形成，且腔管变窄甚至闭塞。CRF的病理基础是肾小球硬化、问质纤维化和小管萎缩。洪教授认为，肾纤维化及硬化的病理形态学改变，包括细胞外基质积聚、球囊粘连、血管袢闭塞、肾疤痕形成等，均是发生于肾脏的瘀血病变。现代医学研究亦证实，活血化瘀能改善肾脏微循环，增加肾血流量，改善肾小球滤过，防止微血栓形成，保护残余肾单位，可延缓早、中期慢性肾功能不全病情的进展。临证多选用丹参、大黄、益母草、泽兰，或用香丹、川I芎嗪、杏丁等注射液静脉滴注。

2．3 化痰燥湿法洪教授常用此法配合通腑泄浊法治疗CRF，能明显改善患者的临床症状。有研究认为，无形之痰的物质基础与血清脂质代谢异常、胰岛素抵抗、超重、及一氧化氮(NO)和一氧化氮合成酶(NOS)的活性作用有密切相关性。而脂类尤其是氧化型低密度脂蛋白(OX—LDL)对肾脏的毒性机制，已成为国际肾脏病学者的研究热点。洪教授认为，无形之痰浊与有形之瘀廊互相胶结，更是肾纤维化及硬化的病理、生理基础。临证常选二陈汤加减，化热者可加黄连、竹茹等。

2．4 利水泻浊法 此法多用于CRF患者尿量较少且水肿明显者，常选用五苓散加减。

2．5 和胃降浊法 CRF患者常出现频繁恶心呕吐及纳减、纳呆等消化道症状，乃因脾肾衰败，痰湿浊邪壅塞三焦，致清气不升，浊阴不降。洪教授认为，和胃降浊法既能改善患者消化道症状，又能引浊邪从下而出。临证常选用蚕砂、白豆蔻、砂仁、陈皮等。湿热中阻者宜清胃降浊，常用黄连温胆汤、苏叶黄连汤等。

2．6 扶正固本法 洪教授认为，治疗CRF应权衡标本缓急，急则治标，缓则标本同治。临证在采用上述治法基础上，再根据辨证，配合应用益气生血、养阴助阳之法以扶助正气，对于关格者尤注重健脾和胃。常选用黄芪、冬虫夏草、党参、当归、鸡血藤、女贞子、旱莲草、金樱子、怀牛膝、何首乌等。

综上所述，洪教授临床上常以通腑泄浊为大法，辅以益气升清活血等法选药组方，以二陈汤为基本方化裁，基本方由大黄、法半夏、陈皮、土茯苓、枳壳、虎杖、黄芪、丹参等组成。方中大黄通腑泄浊，《本经》谓大黄： “下瘀血、血闭，寒热，破瘢瘕积聚、留饮宿食，留饮宿食，推陈致新” ；配虎杖加强通腑泄浊之力；法半夏合陈皮燥湿化痰、和胃降逆，且有行气健脾之效，气顺则痰消；茯苓易为土茯苓可加强利湿泻浊作用，湿去则邪减；黄芪益气升清，合大黄一升一降，疏通三焦气机，开通壅塞，清升降浊；丹参活血化瘀。全方配伍严谨，以通腑泄浊、和胃化浊、升清降浊、疏通三焦气机而实现泄浊为主，兼以扶正，攻补兼施，与CRF病机丝丝入扣，故临床疗效显著。若临床表现为湿浊较盛，可在上方基础上加薏苡仁、白豆蔻、厚朴；恶心呕吐频繁，加蚕砂化湿祛浊；寒湿盛出现畏寒肢冷等症，加熟附子、干姜；湿浊化热加黄连、竹茹；少气懒言、神疲乏力、腰酸等加党参、怀牛膝；肾阳虚加淫羊藿、巴戟天；如湿浊之邪凌心射肺者，合葶苈大枣泻肺汤；如湿浊之邪入脑，出现头晕头痛、神志模糊，酌加石菖蒲、郁金。临床常为加强通腑泄浊效果，还配合应用大黄、槐花、崩大碗各30g，水煎取汁约200mL，保留灌肠，每天l～2次，疗效更佳。