慢性肾功能衰竭的中医治疗

慢性肾功能衰竭是指各种原发性或继发性慢性肾脏病引起的进行性肾功能损害。临床出现以体内代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能失调等为特征的症候群，病情严重，死亡率高。现代医学多采用透析疗法，但费用高，且只能维持生命，而中医药治疗本病有较好疗效，费用低廉。现将中医治疗慢性肾功能衰竭作一浅析。

1 病因病机

根据慢性肾功能衰竭临床表现，当属中医学虚劳、癃闭、关格、溺毒等范畴。如《景岳全书》指出：“小水不通是为癃闭，此最危急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。” 《证治汇补》则日： “既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。” 《重订广温热论》亦日： “溺毒人血，血毒上脑之候，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有尿臭，间有猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。”可见中医学对本病临床表现及预后早有认识。由于先天不足，劳倦过度，或水肿、淋证、消渴等病证，迁延不愈，或其他病证久病及肾，导致脾肾两虚，脾健运失司，肾开阖不利，湿浊羁留，正气日虚，脾肾由虚及损，最后出现脾肾衰败，浊邪壅塞三焦，瘀血阻滞经脉，以致清阳不升，浊阴不降。而浊邪又可郁化为热毒、溺毒人血，侵犯胃、肺、攻心、上脑、动风，而出现种种尿毒症证候，常表现出正虚邪实，寒热错杂，虚实互见的特点。

2 治疗方法

慢性肾功能衰竭脾肾阴阳虚损有主次之分，有认为本病以阳虚为主，间或有脾肾俱虚者，亦由阳损及阴所致，而纯属肝肾阴虚者颇为鲜见。脾肾虚中尤以肾阳虚为主，所以治疗应注意温补肾中之阳气。有报道在研究原发性肾炎中医辨证规律时，发现肾阳虚、肾气虚与肾功能减损存在密切相关性，动物实验也证实温肾益气能提高实验性肾炎的肾小球功能，改善病理变化，延长动物存活时间。也有提出不同观点，认为慢性肾衰是湿热久稽，以致气阴营血耗竭，气损可及阳，处于从属地位，气阴复则阳虚自复，妄投附桂等刚燥药，易伤阴血．误助邪火，使症状加重。又有报道慢性肾功能不全长期服用温补剂可加重氮质血症，诱发尿毒症。由此认为，慢性肾功能衰竭多以气阴两虚为主，扶正应着重益气和营。本病正虚而邪实，正虚以气虚为主，或为阳虚，多兼有血虚；邪实主要为湿浊，但因湿浊久郁，易化成热毒，并造成脉络郁滞，故热毒、血瘀亦很常见。根据急则治标，缓则治本，以及治客当急、治主当缓的原则，治法应以去浊为主，包括通腑泄浊、芳香化浊、升清降浊等，还可配合清热解毒、活血化瘀等法；扶正为辅，以益气最常用，故治法常用益气升清、通腑泄浊法。又因本病常表现为寒热错杂、虚实互见的特点，用药常寒温并用、攻补兼施。阳虚者虽可温阳，但应温通，不宜盲目温补。

2．1 辨证分型治疗脾肾两虚、湿浊之邪羁留。症见神疲乏力，面色少华，短气懒言，纳呆食少，夜尿多，舌淡、苔浊腻，脉弦缓。治宜益气升清，和胃降浊。处方：法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、黄芪、蚕沙。加减：偏脾阳虚加炒白术；恶心作呕加生姜、赭石；大便不畅加大黄。

脾肾衰败、寒湿浊邪滞留。症见面色暗晦，形寒怯冷，胸闷腹胀，恶心呕吐，短气乏力，肢体或有浮肿，舌淡胖、苔白腻而浊，脉沉弦或沉细。治宜温阳益气、化湿泄浊。处方：熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜、黄芪、法半夏、厚朴、陈皮、大黄。加减：尿少加怀牛膝、车前草。

脾肾衰败、湿热互结。症见头晕目眩，恶心呕吐，口有尿臭，烦热口干，大便秘结，舌苔黄腻而浊，脉弦数。治宜清热解毒、通腑泄浊。处方：黄连、法半夏、陈皮、竹茹、枳壳、崩大碗、大黄、虎杖、石菖蒲。

2．2 变证邪人营血、迫血妄行。症见壮热不退，烦躁渴饮，吐衄便血，脉洪数或细数。治宜清热解毒，凉血止血，方用犀角地黄汤、清营汤加减。处方：水牛角(代犀角)、生地黄、赤芍、牡丹皮、地榆、阿胶、三七、崩大碗、大黄。

湿浊化热、邪人心包。症见神色昏蒙，或有发热，谵语妄言，循衣摸床，口噤咬牙，舌头卷缩，脉弦细数。治宜清心开窍，通腑泄浊。选用安官牛黄丸、紫雪丹、大黄粉等。
肾病及心、心阳欲脱。症见四肢厥冷，呼吸急促，冷汗淋漓，脉微欲绝。治宜回阳救逆。可选用独参汤、参附汤、参附龙牡汤、黑锡丹等。

肾病及肝、虚风内动。症见头晕头痛，四肢抽搐，甚至癫痫发作。治宜育阴熄风，通腑泄浊。可用三甲复脉汤、羚羊钩藤汤加减。处方：羚羊角、钩藤、桑叶、川I贝母、竹茹、生地黄、菊花、茯苓、石决明、生牡蛎、大黄。

2．3 用大黄祛邪 以大黄为主药口服或保留灌肠是治疗慢性肾功能衰竭重要治法，为通腑泄浊法。近年来经临床观察与实验研究，都表明正确使用大黄治疗慢性肾功能衰竭，可降低血肌酐及尿素氮，改善尿毒症症状。大黄味苦寒，具有泻热通便、活血祛瘀功效。研究证明，大黄可使肠道用于合成尿素的氨基酸减少，促使人体利用氮质合成氨基酸，从而减轻氮质血症。此外，大黄还有抗氧化、抑制多种生长因子及抑制肾小球系膜细胞增殖。减少细胞外基质的合成和积蓄，而延缓慢性肾功能衰竭的进展。但盲目使用大黄，可能会出现畏寒、纳呆等副作用，对阳虚者应配伍熟附子、黄芪、人参等。用以大黄为主的灌肠方保留灌肠也有一定效果，如广州中医药大学第一附院用大黄、槐花、崩大碗，制成复方大黄灌肠液，保留灌肠，疗效明显。

2．4 应用活血化瘀法有报道丹参可降低肾衰大鼠血肌酐、尿素氮水平，改善肾血流量，增加肾滤过率，并能减轻血小板、白细胞聚集而引起的肾血管床的淤塞，减少微血栓栓塞。临床常用丹参注射液静脉滴注，对降低血肌酐、尿素氮有一定作用。

2．5 应用扶正补肾药冬虫夏草对肾功能有保护作用，有研究报道，冬虫夏草含有l8种氨基酸、多种维生素和微量元素等，可减轻蛋白尿与血尿，降低血肌酐、尿素氮水平，提高肌酐清除率，改善肾功能，明显降低5／6肾切除大鼠血清尿素氮 肌酐水平，抑制肾小球代偿性肥大，减轻肾脏的病理改变。笔者临床在有效控制血压、饮食基础上，用上法治疗慢性肾功能衰竭数百例，对非终末期尿毒症(血肌酐<1 O00p．mol／L)疗效显著。如治疗李某，女，68岁，2004年8月初诊。因倦怠乏力、恶心呕吐3月，在澳门某医院诊治，检查血肌酐780~mol／L，尿素氮28mmol／L，建议以血透析延长生命，因患者不采纳透析疗法，遂转本院求治。经上述综合治疗后，患者症状明显改善，血肌酐最低降至360~mol／L，病情虽有反复，但一般情况良好，至今已治疗2年余，仍不需血透析。笔者根据益气升清、通腑泄浊法拟方，制成尿毒清胶囊(本院制剂室监制)用于临床，疗效也相当好。