经方辨治心悸

　　心悸病证名最早出自《伤寒论》、《金匮要略》，称为心动悸、惊悸，简称“悸”。认为其主要病因为水饮，惊扰，正气虚损及汗后受邪等。目前心悸发病率较高，经方辨治此病证（症）很有优势，现举病案一则，谈点儿体会。

　　刘某某，男，42岁。阵发性心慌伴胸闷不适5年余，加重半月。

　　2012年2月14日初诊。5年前，患者因频发心慌伴胸部满闷不适在某医院诊为频发室性早搏二联律，曾间断服用酒石酸美托洛尔及胺碘酮治疗。时发时愈，发时偏多，每于情志和疲劳等因素便发病。半月前因工作压力又加之熬夜而发病，心慌频作，伴胸部满闷胸闷不适，乏力懒动。服西药并静点生脉饮等7天，仍然发作，求治。

　　刻诊：频发心慌胸闷，困乏，严重时卧起不安，纳差，眠差，时出虚汗，畏寒怕冷，大便溏，小便可。舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白腻。脉促，寸浮关尺沉微弦。心电图示：心率89次/分，频发室性早搏。

　　脉证合参，辨为少阴太阴合病，方拟苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加味：炮附子15克，肉桂、生龙骨、生姜（切片）各30克，茯苓、生牡蛎各40克，生白术、炙甘草各20克，灵磁石60克，红枣9枚（掰开）。4剂，日1剂，浸泡1小时，文火煎1小时取汁600毫升，分3次服。

　　二诊：诉服1剂后心慌胸闷即减轻，4剂服完，诸症好转，已停服西药及输液。但仍畏寒，特别是前胸和腰部，眠差，上方炮附子加至20克，干姜30克，炒枣仁30克，煎服法同上。共服药12剂，诸症消失。

　　按  该案系久病阳虚寒盛，水饮上凌于心，心神不敛，且有营卫不和。治疗重在温化寒饮，镇惊安神，兼以调和营卫。故主以苓桂术甘汤温中焦之阳，以化饮降逆，合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，温通阳气，祛水饮结聚，镇惊安神。以肉桂易桂枝，意在加强温里祛寒、通血脉之力。因蜀漆有小毒且不常用，故以茯苓代替，茯苓可祛水饮结聚上逆而宁心，《本经》谓茯苓：“味甘平。主胸胁逆气。忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”龙骨、牡蛎大剂量应用能有效收敛浮越之阳，镇惊安神。附子加强温阳、化寒饮、降逆气之力。二诊已见疗效，效不更方，因仍然畏冷，三焦皆见阳气不足，说明病较重而上方附子量轻，原方加重炮附子的量，再加干姜，暗合四逆汤义，以加强温里扶阳化饮之力。加炒枣仁30克，以助益阴潜阳、宁心安神。

　　近代医家祝味菊常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用,谓其为强心治悸之对药，取其温阳和营，使温而不燥，共奏潜镇浮阳，养心安神之功，实为经验之谈。

　　应用经方要重视方药剂量间的配比，方药剂量间的配比基本正确，是用经方提升疗效的一个重要因素，也可以说是应用经方的诀窍。