标本兼顾治冠心病心绞痛

　　中医学并无冠心病心绞痛这个病名。历代文献有类似的记载，如“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“久心痛”、“卒心痛”等与冠心病心绞痛描述相一致。陈宝贵教授认为，冠心病心绞痛之病因主要为寒凝心脉，气滞血瘀，心肾阳虚，痰浊阻络。其病机为：本虚标实，本虚为心（肾）气（阳）不足；标实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊。无本虚心（肾）气（阳）之不足，自无寒凝、血瘀、气滞、痰浊等病理产物。故治疗以固本治标为主。治疗原则为：益气养阴，活血通络。方以经验方养心汤加减，疗效良好，介绍如下。

　　方药组成：党参20克，麦冬15克，五味子5克，丹参20克，川芎10克，郁金10克，枳壳10克，延胡索10克，地龙15克，甘草10克。日1剂，水煎服。

　　方解：方中以党参、麦冬、五味子益气养阴；以丹参、川芎、延胡索以活血通络；郁金为气中血药，可调和气血，更加枳壳以调气，地龙以化痰通络，甘草调和诸药。全方共奏益气养阴、活血通络之功。现代研究表明该组方能降低血黏度，扩张冠状动静脉大小血管，稳定血管斑块，减低心脏负荷，改善血管的弹性及血管内皮的状态，改善冠状动静脉及周身血管的功能等作用。单味中药如地龙，其主成分蚓激酶能通过激活纤溶酶直接溶解纤维蛋白，能降低冠心病患者血黏度，溶解血栓，缓解血小板聚集，增加冠脉血流量，改善心脏血流动力学。因此辨证使用以上中药，能更好的改善患者症状和患者血液、血管的状况，可以提高疗效。

　　加减：心阳虚衰者加薤白30克，桂枝10克；气滞者加檀香10克（或沉香5克），柴胡10克，香附10克；血瘀甚者加赤芍10克，桃仁10克，红花10克；肾阳虚者加桂枝10克，附子10克，淫羊藿10克；痰浊者加半夏10克，瓜蒌20克，石菖蒲20克。

　　使用注意：以上方药剂量并非固定用量，应随其气血阴阳之多少酌情加减。如气血无明显虚者可减少补气药用量，无明显血瘀者可减少活血药用量等。

　　典型病例

　　于某，男，75岁，2008年5月3日就诊。

　　患者间断出现心前区疼痛已半年有余，发作时伴有胸闷，气短，左后背部不适，经休息或服药后好转，每次发作5~10分钟不等。近10余天来症状呈加重趋势，发作较前频繁，且缓解时间较长，动则尤甚。纳尚可，但不敢多食，多食易诱发心绞痛，寐欠佳，二便尚可。舌淡暗，苔白，脉弱稍弦。查患者面白少华，精神欠佳。患者既往冠心病病史5年。今查心电图示：陈旧性下壁心梗，心肌缺血。西药服用阿司匹林、消心痛。据舌脉症诊为胸痹，辨证为气虚血瘀证。治以益气养阴，活血通络。方用养心汤加减。

　　处方：党参20克，麦冬10克，五味子5克，桂枝10克，丹参20克，桃仁10克，红花10克，赤芍10克，川芎10克，郁金10克，枳壳10克，延胡索10克，地龙15克，甘草10克。7剂，水煎450毫升分早中晚3次温服，日1剂。

　　5月10日二诊：患者胸闷气短好转，偶有心前区疼痛，已不频繁。脉较前有力。原方继进7剂。煎服法同前。

　　5月17日三诊：患者诸症好转，已无心绞痛症状。查舌暗改善，舌苔稍黄，脉转有力。原方去桂枝、桃仁、红花。予14剂巩固疗效。一月后回访患者症状很好，可适当散步。

　　按：依据患者面色少华，胸闷气短，动则尤甚，舌淡暗，苔白，脉弱可诊为胸痹之气虚血瘀证。方中方中以党参、麦冬、五味子益气养阴；以川芎、丹参、延胡索以活血兼以止痛；郁金、枳壳以调气行血，地龙以化痰通络，甘草调和诸药。患者脉弱稍弦为阳气不足，故加桂枝以温通心阳。患者舌淡且暗为气虚血瘀，故加桃仁、红花、赤芍以增加活血行瘀之力。全方共奏益气养阴，活血通络之效。诊断明确，药已对证，故一诊后患者症状改善。二诊患者又进7剂以继续治疗。三诊时患者已无心绞痛症状，疗效甚好。因患者舌暗改善，故减少活血药用量，去桃仁、红花、赤芍。因患者舌苔稍黄，脉转有力，心阳已不虚，故去桂枝。又服14剂以巩固疗效。经回访疗效很好。

　　陈宝贵教授强调，冠心病心绞痛并不等于中医之胸痹。胸痹面广，包括西医很多病，如冠心病心绞痛、心肌梗死、肺部疾病、胸膜疾病、食管疾病等，而冠心病心绞痛有时也无胸痹之症状。一般来讲只要符合胸痹之诊断标准，就可诊为胸痹。胸痹之病机，《金匮要略》称“阳微阴弦”，即本虚标实之证。冠心病心绞痛属于胸痹“阳微阴弦”之本虚标实之症者就可以用胸痹的治法治疗。又，冠心病心绞痛患者年过半百者多，此时患者阳气已开始衰减，痰浊，瘀血逐渐逐渐生成，此时患者多有本虚标实之证，所以其治疗以固本去标为主。但具体治疗时应根据当时辨证情况酌情加减，不可执一方而疗百病，不分表里阴阳，寒热虚实，一概治之，有时也可误病。