从补中益气汤的临床应用谈中医的“证”

    虚中有实，

    不宜补中益气汤

    某40岁男性患者，就诊前1个月因外感未能及时治疗，一直发热不退（体温37.8℃-39.0℃），经西药抗感染治疗无效，亦未能查明原因，遂转中医诊治。时形体消瘦，发热，畏寒喜盖被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不断，倦怠嗜卧，四肢困倦，动则气喘难续，纳差，小便短少不黄，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脉虚大而数。

    一诊辨证为“气虚发热”，予补中益气汤加减，服方5剂无效。

    有患者朋友与我熟，请我为之处方。

    二诊我也认为系气虚发热兼有痰浊伏肺，改用六君子汤加桑白皮、麦冬等，患者3剂而热除。

    现在我们来看看，一诊时，患者的证提示为“中气亏虚”引起的发热，但为什么补中益气汤无效？这里我们就要明白，补中益气汤系一个用于纯虚证的甘温除热的方剂，该方升清气之力有余，而降浊的力量不足。而该患者痰饮内阻兼高热咳嗽，属于“上实中虚”、“虚中挟实”，因此，用补中益气汤不能很好地起到“升清降浊”的功效，这里的浊指的是“痰浊”。

    对于气虚发热，邓铁涛老先生说过：“对于虚实挟杂之证，除了可采用补中益气汤作为基本方之外，还应根据中气虚弱之轻重，累及脏腑之多寡，兼挟证之有无等等辨证加减，灵活运用……甘温除大热，其用方不可拘泥于补中益气汤。”

    二诊时，改用六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏）加减，方中四君子（人参、白术、茯苓、甘草）甘温补其中，陈皮、半夏降浊而化痰，用麦冬、桑白皮甘寒泻其火。正合补中益气汤“惟当辛甘温之剂补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”之旨，而又无补中益气汤降浊不力的弊端。