李佃贵临床应用浊毒理论治验二则

　　肝硬化

　　张某某，男，55岁，汉族，石家庄市宋营村人。2013年3月31日来诊。患乙肝小三阳20年，肝区疼痛伴乏力1月。患者20年前常规查体发现乙肝小三阳，经治疗缓解，每于劳累及情志不畅出现右胁隐疼，间断口服舒肝丸等药物治疗。一月前突然出现肝区疼痛，乏力明显，在河北省第二医院消化内科住院，诊断为早期活动性肝硬化，经过治疗后病情无明显好转，故就诊于中医治疗。患者现肝区疼痛明显，进食后加重，周身乏力，双下肢浮肿，右肢明显，口干口苦，大便质可，日一行，小便黄，察其舌红苔薄黄腻脉弦滑。

　　证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛；湿热中阻，脾失健运，水湿不运，犯于肌肤，而见下肢轻度浮肿；湿热下注，故小便色黄；舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑为湿热蕴结肝胆之象。

　　诊断：胁痛（湿浊内蕴，肝郁脾虚）。

　　治则：利湿化浊，疏肝健脾。

　　方药：鳖甲15克，山甲珠15克，虎杖15克，田基黄15克，白芍30克，茯苓15克，白术10克，百合15克，乌药12克，全虫6克，丹参20克，黄芪20克，泽泻12克，白茅根15克，生薏米15克，白花蛇舌草15克。7付。水煎服，日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早晚饭前0.5小时温服。之后以此为基础方进行加减，服药42剂。

　　二诊：患者肝区无明显不适，偶有乏力，下肢浮肿减轻，二便尚可。舌红苔薄黄脉弦细滑。

　　处方：鳖甲15克，全虫9克，地龙9克，龙胆草15克，垂盆草15克，黄芪20克，当归12克，蒲公英15克，元胡15克，白芷15克，黄连12克，黄芩12克，红景天15克，白花蛇舌草15克。7服。水煎服，日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400毫升，早晚饭前0.5小时温服。患者现病情平稳，对疗效满意，至今仍在继续用药。

　　病毒性肝炎一般普遍遵《内经》之旨“湿热相交，民当病瘅”，医家也有“黄家所得，从湿得之”的观点。谨记“治湿不利小便非其治也”，临床皆以清热利湿为法，然效果不甚显著。此病当从浊毒论治。肝病积久，气滞、血瘀、湿阻、水停、热结，肝郁脾虚，阴亏血耗，正虚邪恋，肝体失养，萎而变硬，变生鼓胀。这时须入络软坚，缓缓消磨，祛邪兼以扶正。当遵《金匮要略》大黄䗪虫丸之旨，缓中补虚。李佃贵喜用鳖甲、山甲珠、三棱、急性子等软肝散结，用全虫、水蛭、虻虫等动物药入络搜剔。所以治肝时注意扶助后天，保护脾胃，用当归芍药散养肝和胃，配二陈汤燥湿和胃降逆，不用温燥健脾类中药，药虽平凡，守方常服能明显改善患者乏力、腹胀、纳呆及面色萎黄、黧黑肝病面容等病征。总之因“浊毒内伏”是始动因子，所以解毒化浊为治因之法。如果病人已出现肝纤维化或肝硬化则应以软肝化坚为主，解毒化浊和软肝化坚二法均应合养肝和胃法助正气祛邪外出，邪去而正自安。

　　焦虑抑郁症

　　李悦，女，40岁。郁郁不乐2年余，加重伴两胁胀满10天。2014年9月10日来诊。证见：心中郁郁不乐，两胁胀满，情绪不畅时症状加重，嗳气不畅，时有反酸，精神欠佳，纳差，夜寐欠安，二便调。舌红苔薄白，脉弦。检阅实验室报告：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎；彩超肝胆脾胰肾未见异常，其母因胃癌去世，逐渐伴烦躁，焦虑易激惹，曾诊断为抑郁症。

　　诊断：抑郁症（肝气郁滞型）。

　　治则：疏肝理气，解郁醒脾。

　　处方：柴胡疏肝散加减。

　　方药：柴胡9克，芍药12克，枳实15克，香附12克，川芎9克，陈皮12克，炙甘草6克，荔枝核15。7剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

　　二诊（2014年9月17日）：药后患者两胁胀满稍好转，偶有嗳气，反酸基本消失，精神尚可，纳寐好转，但每遇情绪刺激时即见烦躁，闷闷不乐，二便调，舌红苔薄白，脉弦。在原方基础上上方加紫苑12克，桔梗12克，刺五加15克，合欢皮15克，生龙骨15克，生牡蛎15克。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。症状消失。

　　《证治汇外·郁证》指出“郁病虽多,皆因气不周流，法当顺气为先”。朱丹溪《丹溪心法》中亦曾提出“气郁”“血郁”“痰郁”“火郁”“湿郁”“食郁”等六郁观点。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，故见胁肋疼痛，胸闷，脘腹胀满；肝失疏泄，则情志抑郁易怒，善太息；脉弦为肝郁不舒之征。遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之法。方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君；香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药；陈皮、枳壳，理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。细思一诊后虽症状减轻，但肝郁仍在，故在原方基础上加紫苑、桔梗，2药均入肺经，肺主一身之气，使全身气机运行通畅，则肝郁自除。同时配合刺五加、合欢皮、生龙骨、生牡蛎等镇静敛神，亦即《注解伤寒论》中“龙骨、牡蛎，收敛神气而镇惊”，故收全效。