张仲景温补法的临床应用

温法是《伤寒杂病论》中最为重要的治法, 是张仲景学术思想的重要代表之一。诚如清代名医吴鞠通在《温病条辨》中所言:“伤寒一书, 始终以救阳气为主。”温法之中, 又以温补法最有代表。《素问·至真要大论》载:“寒淫于内, 治以甘热。”甘热, 就是用甘温补气之药益内虚之元气, 以辛温散寒之品消内盛之虚寒。温补是温法的第一要法。《素问·至真要大论》载:“劳者温之”, “损者益之”。李东垣《脾胃论》深得温法要旨, 改为:“劳者温之, 损者温之。”“益之”改为“温之”, 虽一字之差, 但却强调了温补法的重要性。

1 温补肾阳

肾阳是人体阳气的根本, 能推动和激发脏腑经络的各种机能, 温煦脏腑, 促进气血津液的化生、运行输布。张景岳在《景岳全书》作了高度的概括:“五脏之阳气, 非此不能发”。温补法常用于少阴病。病入少阴, 肾阳不足, 温煦失司, 阴寒内盛, 临床可见但欲寐, 恶寒, 手足逆冷, 下利清谷, 小便清长, 脉沉而微细。温补肾阳的代表方剂是四逆汤。这里要强调一点就是, 现有《伤寒论》版本中四逆汤是由附子、干姜、甘草3味药物组成, 但根据白云阁版本和桂林古版本《伤寒杂病论》[1], 四逆汤是由附子、人参、干姜、甘草4味药物组成。从临床看, 附子人参是温补的代表药对, 附子味辛、甘, 大热, 主入心、肾、脾经, 有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功, 善治阴盛阳衰等病证。附子上助心阳通脉, 中温脾阳健运, 下补肾阳益火, 挽救散失之元阳, 最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷, 为温里回阳、救逆固脱之要药。但附子火性迅速, 走而不守, 重于通而轻于补, 故加入人参, 可以相得益彰。《伤寒论》113方中, 用人参竟达22首之多, 足可见人参在温补中的重要性。

人参味甘, 能大补元气, 复脉固脱, 为拯危救脱要药;又补周身之气, 故元气虚极欲脱之神疲乏力、脉微欲绝等用之均可救危回生。《神农本草经》曰其“补五脏”;《本草经疏》载“人参能回阳气于垂绝, 却虚邪于俄顷”。《本草纲目》谓其“补五脏六腑, 保中守神”;亦可单用一味而成功者, 如独参汤, 《本草新编》载“盖人气脱于一时, 血失于顷刻, 精走于须臾, 阳绝于旦夕, 他药缓不济事, 必须用人参一两, 或四五两, 作一剂煎服以救之, 否则阳气遽散而死矣”。

李超英等[2]通过实验研究观察附子与人参配伍前后对急性心衰大鼠血流动力学的影响, 结果发现附子与人参配伍能改善血流动力学相关指标, 有增强治疗或缓解急性心力衰竭的作用, 这也从现代研究的角度证明了附子配伍人参的重要性。

2 温补脾阳

万物以土为根。《内经》载:“脾为孤脏, 位居中央, 以灌四旁。”脾阳是指脾的运化功能及在运化活动过程中起温煦作用的阳气, 是人体阳气在脾脏功能方面的反映。脾的运化水谷、运化水液、升运清阳、温煦四肢肌肉等功能, 都是脾的阳气完成的。如脾阳虚, 可见食欲不振、腹部胀满、大便溏泄、四肢不温, 或痰湿内生, 或水湿停滞等一系列症状。

温补脾阳的代表方剂是黄芪建中汤和理中汤, 代表药对是黄芪、桂枝、干姜、人参。前者重在虚, 后者重在寒。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载:“虚劳里急, 诸不足, 黄芪建中汤主之”。黄芪建中汤乃小建中汤加黄芪组成, 方在建中缓急基础上加黄芪, 突出其针对“诸不足”的特点。“诸不足”意为阴阳气血皆不足, 但以中焦气虚为主。因此取黄芪内补中气之功, 配合建中甘温缓急之效来治阴阳两虚“诸不足”者。《金匮要略心典》谓:“急者缓之必以甘, 不足者补之必以温, 而充塞虚空, 则黄芪尤有专长也”。《本草求真》所载“黄芪, 入肺补气, 固表实卫, 为补气诸药之最, 是以有“耆”之称。与人参比较, 则参气味甘平, 阳兼有阴;芪则秉性纯阳, 而阴气少”少阴为二阴, 阴气已少, 故少阴多用人参, 补阳亦可以补阴, 太阴为三阴, 阴气盛, 故多用黄芪。

3 温补心阳

心为五脏六腑之大主, 血脉的运行全在于心阳的温煦和推动。心阳虚有3个主要的方面:一是心阳虚, 血脉瘀阻。有学者[3]指出仲景论治心病的主要学术思想体现于“心为阳中之阳, 治心贵在温通”。这个见解很有道理。心阳虚弱所导致的最基本的病变是心脏自身失去阳气固护而表现为心阳不振的心胸部位憋闷不适, 以及心中悸动不安。这就是《伤寒论》第64条所讲的“发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者, 桂枝甘草汤主之”。二是心阳虚, 神明无主。心阳虚弱, 不能充养神气, 而使神明失常。心神不能内守而浮越于外, 则有烦躁、惊狂之变。代表方剂是桂枝甘草龙骨牡蛎汤, 由桂枝一两 (去皮) 、甘草二两 (炙) 、牡蛎二两 (熬) 、龙骨二两组成, 具有温补心阳, 镇潜安神的作用。三是心阳虚, 寒邪上乘。由于居上的心阳空虚, 从而使得阴寒邪气趁虚而上乘阳位。这种阴邪上乘所致的病变主要分为二类, 一类是痰饮寒邪上犯清阳而致的胸痹病变, 证见胸闷气短, 甚则痛彻背, 心悸, 汗出, 畏寒肢冷, 面色苍白。舌质淡或紫暗, 脉沉细, 治以瓜蒌薤白半夏汤加减;另一类是水寒邪气上犯清阳而致的水气上冲病变, 以桂枝加桂汤治疗。

4 温补肺阳

现代中医的教科书很少提及肺阳虚, 其实肺阳虚是很常见的一个证候。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第五条载:“肺痿吐涎沫, 而不咳者, 其人不渴, 必遗尿, 小便数, ……眩, 多涎唾, 甘草干姜汤温之”, 并明确提出其病机为“此为肺中冷”, 此为肺中虚冷, 阳气不足的缘故。

肺阳, 是指肺脏通调水道、布散精气、温煦肌表的功能, 肺阳虚最常见的主症是痰白清稀、形寒怕冷、声低短气。温补肺阳的代表方剂是甘草干姜汤, 方中干姜可温中散寒, 亦能温肺化饮, 配甘草辛甘化阳可达温补肺阳之功。临证中温补肺阳与温补脾阳可谓看似同而相差远。例如李某, 女, 65岁。患者形体肥胖, 平素不喜欢饮水, 面部及下肢间有水肿, 食稍有不适即肠鸣腹泻。由此, 脾胃阳虚可知。1个月来, 无明显诱因忽唾液增多, 脉象沉迟, 舌淡而胖, 并有齿印, 曾给予吴茱萸汤及五苓散数剂, 病情不但不减, 还继续有增剧, 后宗《伤寒论》之意, 诊为肺胃虚寒, 津液不能温布, 故频频吐出, 遂改用甘草干姜汤治之。处方:炙甘草15g, 干姜15g。水煎服, 日1剂, 连服5剂痊愈[4]。

综上所述, 张仲景温补法内容丰富, 临床疗效突出, 是经方派的代表治法之一。学好、用好温补法对提高临床疗效有重要意义。