高允旺治疗脑中风并黄疸案

　　王某，男，56岁，某地区金属回收公司干部。患者于2007年11月3日因脑中风出现左半身不遂，在某医院诊断为脑梗死。经治月余，左侧肢体仍活动受限，经服经验方瘫痪康复丹3个月，下肢可独立行走，上肢肌力Ⅱ级，仍在治疗中，复因患乙肝8年，因肚腹胀大，脘腹挛急，纳食量少，下肢浮肿，食后腹胀，小便短少，胁肋疼痛曾住院，经中西医治疗后，诸症缓解。最近其腹大如鼓，下肢浮肿，面目发黄，全身黄染，右肋下痛，肋下肿块大而坚实，胸腹壁静脉怒张，肝大在肋下1．5厘米，脾大6厘米，质地较硬。造影为食道静脉曲张。B超、肝扫描均提示：肝硬化、肝脾肿大、腹水征阳性。黄疸160单位，谷丙转氨酶84单位，谷草转氨酶184单位，血清蛋白总量41g／L，白蛋白21g／L，球蛋白28克／L，西医诊断为肝硬化、脾大、腹水。

　　中医辨证为肝脾血瘀、瘀毒黄疸、水湿内停。用化瘀退黄汤治疗。

　　处方：人参12克，赤芍120克，木香20克，砂仁15克，黄芪30克，川牛膝30克，怀牛膝30克，山慈菇20克，丹参20克，龙葵20克。

　　连服7剂，小便量增加，腹水减少，又服10剂。黄疸指数90单位，上方加五味子及葛根各30克，山楂30克，继服10剂，精神好转，腹胀消失，饮食增加，面黄有泽，肝脏缩小。继以赤芍大剂量的活血退黄汤加减服用，经3个月的治疗，诸症基本好转。

　　活血退黄汤组成：赤芍80～120克，木香15克，砂仁15克，川牛膝30克，怀牛膝30克，茯苓30克，党参15克，黄芪20克，丹参30克，鳖甲30克。

　　按  在《伤寒论》“瘀血发黄”、“瘀热发黄”理论指导下，以赤芍为主，自拟活血退黄汤来治疗肝硬化出现黄疸为主症的病症。黄疸的出现是因肝细胞坏死和不能代谢胆红素所致，因此它的出现，可以提示肝细胞衰竭的严重程度。同时也表明肝硬化预后不良，而活血退黄汤以赤芍凉血活血为主，并以恢复肝功能的中药改善肝细胞的功能，使肝细胞再生，促进黄疸消退，进一步恢复肝功能，可见黄疸的消退是肝硬化见效的一个重要指标。

　　在肝硬化病人中，观察到黄疸并非是湿热或寒热发黄，也不属火盛，而是瘀热交结发黄。正如李梃所述：“伤寒发黄虽然不一，皆内热而湿或失汗或下渗，以致阴阳经中，血热而见，真色于皮肤，谓之瘀热发黄。”陆渊雷曾讲：“黄疸因病原体感染，瘀象又暗，含邪湍之义，胆汁郁滞，人于血循环以后发生黄疸之瘀。”以上论述瘀热和血热为重要原因，因而活血凉血是其治黄疸的大法之一。

　　《读书随笔》也提出用化瘀退黄的观点。关于赤芍退黄，在《本草纲目》中记载：“赤芍散邪，能行血中之滞。”《药品化瘀论》论述“赤芍味苦能除滞，酸入肝，专治肝火，益肝造血，清热凉血”的理论，而在医籍中，采用赤芍退黄汤，未见记载。特别用于治疗肝硬化黄疸，前人更未提出，也没有用于临床。笔者在一个偏方中发现赤芍有退黄疸的作用，于是在处方的配制上、药物的剂量上，曾经仔细观察，认真研究，并经过大量实践，发现大剂量的赤芍确有良好的退黄效果，故在治疗肝硬化黄疸中，用赤芍和不用赤芍，效果大不一样。方中以大剂量赤芍活血、凉血、化瘀、退黄；辅以当归、牛膝、云茯苓活血利水、通利小便，使胆汁从小便而出；木香、砂仁、丹参理气活血；党参、黄芪、鳖甲益气散结、健脾扶正，均可促进赤芍的退黄作用。