国医大师王绵之治疗脑病用药特点

活血养血用桃红四物汤，补活兼顾，或结合丹参，内寓四物之功、心脑并调之意。当然，生地黄-熟地黄、赤芍-白芍、桃仁-红花是老师临证喜用的配伍药对。

至于重镇之品，针对肝阳而设，如生石决明、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、珍珠母、磁石、代赭石、炙龟甲，虽然均有潜阳作用，使用时也有讲究，生石决明兼清肝明目通便，生龙骨、生牡蛎、珍珠母兼安神宁心，磁石兼补肾填精。赭石、龟甲、龙齿也是重镇之药。老师指出：“赭石是阳明经的药，是冲脉的药。冲为血海，所以凡是气血上涌者，用赭石治是个好药，比磁石好些，但它是阳明经的药、肝经的药，是镇而不补”。实际临床上，“龙骨、牡蛎作用太缓，如果作为镇肝熄风来用，头胀痛得厉害，有中风先兆的时候，用龙齿和生石决明更好”[1]403。这是老师几十年临床经验的结晶。

关于清肝熄风药如天麻、钩藤等，老师的处方用量比较小，一般天麻3g，钩藤6g，老师认为，如大量使用，这些熄风药性外散，有助风之嫌疑。对于如川芎、羌活等辛温香燥的升散药物，即祛外风药物，使用时一定要量小，同时要配性凉沉降之品来牵制，达到升降有制，以免升散助阳，伤津动风。

在辨证论治的基础上，不同脑病老师处方用药不尽相同。脑瘤在活血的同时注重化痰，盖痰瘀是瘤之本。化痰喜用二陈汤、涤痰汤，石菖蒲配生蒲黄是老师治疗脑瘤的经典药对，石菖蒲豁痰开窍，生蒲黄活血化瘀，两药合用，痰瘀并治；痰瘀胶结还常配虫类通络，如全蝎、僵蚕、地龙，利用虫类走窜，剔络透邪外出。

对于多发性硬化、炎性脱髓鞘病老师注重补肾，盖肾主骨生髓，髓灌于脊柱为脊髓、上汇于脑为髓海。补肾切忌蛮补，主张少火生气，阴中求阳，阳中求阴，切忌蛮补而动命门相火。如熟地黄、山萸肉、制首乌、天麦冬、五味子等。多发性硬化反复发作后，髓鞘不断损伤，无法修复，运动功能受限而无力行走，老师将之归入“痿证”范畴，在补肾同时，也兼顾调治阳明气血。

老年帕金森病、小脑共济失调者补益肝肾之阴为要，如常用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、玄参、生龙骨、生牡蛎、炙龟甲等，有滋阴熄风之意。运动神经元病，肢体肌肉、舌体痿软萎缩，精血大亏，在补元气基础上，每用鹿角霜、鹿角胶等血肉有情之品，补益精血。补气以健脾为主，因脾为气血生化之源，后天之本，主四肢肌肉，四肢肌肉无力，健脾为要。

对于癫痫病，多责之肝责之痰，“诸风掉眩，皆属于肝”，“无痰不作眩”，儿童癫痫脾虚痰湿为多，以半夏白术天麻汤之意出入；阴血不足，肝体失养，肝阳化风者，用生地黄、白芍、当归、石斛、白菊花养肝，以生石决明、磁石、夏枯草清肝平肝，以天麻、地龙通络熄风。

脑血管病包括脑梗死、脑出血，急性期后血瘀是其共同的病理特点，在辨证的前提下，加强活血化瘀，甚至用破血逐瘀药，如土鳖虫、水蛭等，老师认为，离经之血即是瘀血，所以脑出血治疗也要活血化瘀，而且要早，但血液的运行必须靠气之推动，气足则血行，所以往往补气活血并用。这一治法对脑外伤也适用。老师指出：“偏瘫在左侧比右侧容易好，下边（下半身）的症状比上边（上半身）恢复得快，如果是手屈而不伸，更不好治”[1]372。诚是经验之谈，今天验之临床仍然适用。

脑炎后遗症常有肢体痿废不用、痴呆癫痫等表现，病机责之髓海受损，痰瘀内阻，故宜益肾填精，化痰活血，痴呆者结合开窍益智。有癫痫者可依照癫痫辨证用药。

对于如头痛、头晕、麻木、颤抖、抽搐等神经系统疾病常见的症状，予辨证治疗。如头痛、头晕，早晨起床时明显，稍活动后减轻，但继之又加重，老师认为，此系气虚所致，因为方醒之时清气未升，清窍失荣，头痛头晕表现明显，活动后清气上升荣脑，故头晕头痛减轻，但劳则气耗，继续活动气虚愈明显，头痛头晕又加重，所以常用补中益气汤加减[1]275。麻木乃营卫之行失常，肌肤失养所致，老师常用桂枝汤出入调和营卫，桂枝用量较小，或者用黄芪桂枝五物汤加减补气活血通痹。颤抖、抽搐常责之阴虚血少，筋脉失养，肝风内动，取吴鞠通的三甲复脉汤或大定风珠加减治疗，临床有较好疗效。

病案举隅

患者某，男，35岁，初诊时间：1994年9月30日。主诉：走路不稳伴语言不利半年。患者半年前无诱因出现走路不稳，伴见语蹇，症状逐渐加重。在外院查头MRI示橄榄-脑桥-小脑萎缩，给予对症治疗无明显好转。近1个月来走路日益困难，已经无法行走，语謇涩难懂，且小便频数，夜尿益甚。刻诊：走路困难，自己勉强能站立，缓慢挪动2-3步，且摇晃不稳，下肢微肿，语言謇涩，小便急，夜尿多，时有失禁，舌质淡红，边有瘀点，苔薄白，中有黄腻苔，脉细。西医诊断：橄榄-脑桥-小脑萎缩。中医辨证：喑痱证。肾亏血少、气虚痰瘀、虚风内动。治疗方法：补肾益气，养血活血，化痰熄风。生黄芪30g，怀牛膝10g，川芎3g，磁石（先煎）25g，僵蚕6g，炙远志6g，茯苓18g，全蝎3g，石菖蒲12g，红花9g，桃仁9g，当归18g，肉苁蓉12g，炒枳实9g，天麻3g。10剂。

二诊（1994年10月11日），上方服10剂，药后下肢力量增加，药前走2-3步，药后能走20-30步，脚肿消，走路轻，尿频减。上方取效，加丹参12g，继进30剂。以后连续治疗4个月，症状继续好转，能连续行走50m，在室内慢走较以前稳，能自行上厕所，脚不肿，语言较前清晰，小便急改善，每夜小便从5-6次减为2-3次。

按语：橄榄-脑桥-小脑萎缩是遗传性共济失调疾病之一，以慢性共济失调为特征，目前临床无有效的治疗办法。中医病名为喑痱，以语言不利，走路不稳为特征。肝肾主下焦，筋骨痿弱则不能行走。《素问脉解》曰：“太阳所谓⋯⋯入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也。少阴不至者，厥也”。说明本病肾虚是本。水亏于下，则风摇于上，所以走路不稳。肾开窍于二阴，主膀胱之气化开阖，肾虚则膀胱气化失司，故小便急，夜尿频。当然，肢体痿废、语言不利也与气血不足有关，气血不足，肢体与舌体皆为之不用。气虚血行无力则生瘀，气虚津液运行无力则停聚成痰、水饮，舌边瘀点、舌苔中黄表示有痰、有瘀。下肢肿有水饮内停。治疗宜补肾益气、养血活血、化痰熄风。用大量生黄芪补气，补而能升，川芎辛温，乃血中气药，走窜力强，上行下达，无处不到，配黄芪补气活血，上达至脑，配当归补气养血活血，使脑中气血得养得行。怀牛膝补益肝肾，活血化瘀，磁石补肾益精，两药既能补肾以治本，又可因其下行特性防止生黄芪、川芎升举过度，助火生风。肉苁蓉补肾润肠，石菖蒲、炙远志、茯苓化痰、开窍、宁心、安神，僵蚕、天麻、全蝎虫类药，善入络，入络剔邪，化痰熄风。炒枳实行气，化痰消痞，有助活消痰。诸药合用，药证对应，补泻兼顾，服10剂即见效，以后适当调整服药4个月症状不断改善，能在室内慢走，二便自理。

综上可见，王老师主张脑心同主神明学说，脑病有易虚易实、易寒易热的特点，虚以脾肾虚、气血虚为主；实以痰瘀湿为患。治疗病证兼顾，补脾肾，益气血，化痰瘀，取得了满意的临床疗效，其余症状均减轻。

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