国医大师王绵之教授治疗慢性肝炎验案赏析

国医大师王绵之教授，勤求古训，博采众方，不仅在中药方剂组方理论方面是首屈一指的大师，而且在中医药诊治各种疑难顽症方面也是技冠华夏、名震京城的临床大家。王老学验俱丰，医术精湛，尤其是在用中医药治疗慢性肝炎方面积累了丰富的经验。高尚社结合一些医家对本病因机证治的认识和王老治疗验案的赏析，冀以弘扬王老学术思想，传承仁术，中国十佳中医药信息服务网站中医人网站转载此文，以飨读者。

1 病机阐微

对于本病的成因，王诗社[1]认为其病理基础是湿热毒邪为患，在不同的病理阶段可出现正虚和肝郁血瘀等，且或多或少表现出脾肾不足；段成颖[2]等认为主要是感受实邪疫毒、湿热蕴结、脾胃虚弱、肝阴不足、瘀血阻络等。张朝曦[3]等认为导致本病发生的毒主要是外毒，即湿热疫毒，它是一种特殊的邪气，它除了具有一般湿热邪气的特点外，还具有：1 传染性，符合“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的疫毒学说。2 有特适性，以肝脏损害为主，明朝吴又可《瘟疫论》中云：“盖当其（指疫毒病原物）特适有某气专入某脏腑经络，专发为某病。”3 极其顽固，缠绵难去，因湿、热、毒三者相合，湿得热而益深，热因湿而愈炽，湿热内蕴则毒邪炽张，毒邪炽盛则湿邪胶固，故一旦染病则病程较长，可由急性疾病转为慢性疾病。同时湿热疫毒内蕴日久，必致血行瘀滞，瘀血与湿热瘀毒胶结，难于速祛，使病程缠绵。故认为本病是在脏腑亏虚，脾气不足的情况下，因毒致病，毒又致虚，虚实夹杂，虚度瘀是其病理特点。而气虚是关键，“气虚、湿、热、疫、毒、瘀”是其主要病理变化。丁井永[4]等认为本病成因可有血瘀血热、脾虚湿困、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚等，其病机的关键是“毒损肝体”，导致肾、心、胆、胃等脏腑受损，形成毒瘀与正虚交织的局面。钱英[5]认为本病症状较重者病因病机十分复杂，主要为肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。曹卫锋[6]等认为其成因是感受湿热疫毒之邪，致情志不调，肝气郁结，疏泄失职，横乘脾胃，湿毒又困遏脾胃，影响气机升降，脾失健运，胃失受纳，湿浊不化，气血生化乏源，进而导致肝胆脏腑功能失调，肝失血养，肝用失常；脾虚则肝木乘侮，湿热蕴蒸日久，湿性粘腻，缠绵难解，邪毒羁留，气血瘀滞，损及于肾，引起真阴真阳失调或耗竭，病情迁延不愈。王见义[7]等认为其或因为肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等。而王老认为，在临床上有为数不少的患者是因肝肾阴虚，从而体虚而用萎，木郁不达而发病。

2 治则探幽

对于本病的治疗，朱文元[8]认为宜根据不同证型辨证论治，肝气郁结者，疏肝理气，解郁化滞；肝胆湿热者，清热利湿，疏肝利胆；肝血瘀阻者，活血化瘀，散结通络；肝气亏虚者，益气补肝；肝血亏虚者，养血补肝；肝阴亏虚者，滋阴柔肝；肝阳亏虚者，温阳补肝。

薛爱荣[9]认为，由于本病属于“正虚邪恋”状态，虚、瘀、湿、郁为基本病理因素，处方用药应兼顾之，应注重调理气血并重补脾；不必特别突出清热解毒药；补泻同治，动静结合。在补泻同治的同时，应注意给邪以出路。脾胃为后天之本，为一身之精微化生之所，因此，运用健脾解郁的方法是从根本上改善人的体质，抗御邪毒的一条重要途径。

徐金星[10]等认为，治疗本病应遵“木郁达之”，自始至终注意疏肝。但木郁之治，亦不仅限于疏肝理气，而是在顺应肝性的基础上，兼顾它脏，灵活对待。总之，凡顺应肝性，即谓之达。《素问·至真要大论》篇：“疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。”《吴医汇讲》中亦云：“从其性，适其宜，而致中和，即为达道。”木郁之治，应机圆法活，随机而动，不可一味行气疏肝，耗伤正气。正如华岫云评《临证指南医案·郁证》所说：“不重在功补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长。”

王玉霞[11]认为由于湿热疫毒侵肝而致肝络瘀阻是主要病机，根据此病机特点，治法应以利湿解毒，化瘀通络为主。

赵学印[12]认为，对于肝病，很少谈及肝气虚和肝阴虚，每谈起肝气即是肝气郁结，论及肝阳即是肝阳上亢，没有肝气不足，辨证分型中只有寒滞肝脉，没有肝阳不足，对于虚证，只限于阴血，病理上重视气滞气郁气逆化火化热，肝郁脾虚，肝肾阴虚，肝血不足等等，理论上认为“肝元补法”“肝多有余”，临床上倡导肝病以湿热瘀毒等邪气为主，法以清利为主法，对于肝气肝阳没有足够的重视，温肝补肝没有系统的理法方药，导致临床治疗走入误区，成了病情缠绵难愈和反复发作的一个重要原因。大量的肝病诊疗实践验证，“肝多虚证”“肝阳常不足”，应用温阳法治疗肝病有理想的疗效，所以，在诸多邪气盛的时候，可以应用补药治疗，不但不会“误补益疾”，反而会提高疗效，“助邪自出”，从而提出“实证可补论”。并认为从现代医学研究来看发病的主要机制有两方面，一是病毒直接对人体的损害，二是由病毒引起的人体的免疫反应造成的肝损伤。这种免疫功能的失调主要取决于人体体质的强弱，是发病的内因，属于正气方面，而病毒是发病的外因，属于邪气方面。近代研究也明确了人体的免疫功能与人的脏腑之气密切相关，认为免疫功能的影响是“肾﹥脾﹥肺”，气属阳，气虚是阳虚之渐，所以阳气不足可看作是免疫功能低下和失调的根本原因，而阳气充足，阴阳调和则是促进肝病康复的根本所在，因此，对本病之实证也可用扶正之法。

刘士敬[12]等认为，中医药治疗本病以人为本，有很大的潜力和优势，本病是以肝脏损害为中心的全身性疾病，因此治疗宜采用四位一体疗法（心疗、药疗、食疗、体疗）整体疗法，其中心疗起决定性作用，药疗起关键性作用，食疗起重要性作用，体疗起积极性作用。

姜霞[13]认为治未病可根据肝胆湿热、肝郁气滞、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚证型，分别采用清热利湿、疏肝理气、疏肝健脾、活血通经化瘀、滋肾肝益阴。

陈江华[14]等认为，肝之为病，同其它脏腑一样，实证热证有之，虚证寒证亦有之。在虚证中，既有血亏有体不充的血虚阴虚证，也有气衰而用不强的气虚阳虚证。因此，但谓肝之实证热证，不论肝之虚证寒证，但用清肝泻肝法，不用温肝补肝法，则有失于对肝病治疗的整体认识。因此，温肝补肝法，同样也是治疗本病的一种不可忽略的基本治法。而王老认为，由于本病病程较长，大多肝病及肾，而致肝肾俱虚，水亏木郁，故治宜滋阴养肝，疏肝理气。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，刘宗银[15]等常用自拟柴胡疏肝胶囊治疗，处方：柴胡、白芍、白术、丹参、郁金、枳壳、茯苓、薏苡仁、虎杖、白花蛇舌草等，每日3 次，每次4 粒，饭后半小时服。

马秀红[16]常用益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾之法组方。药用：黄芪30g，赤芍30g，茯苓30g，大黄10g，苦参10g，板蓝根30g，半枝莲30g，五味子30g，白芍30g，丹参20g，三七5g，甘草10g。日1 剂，水煎服。早晚各一次分服。方中大黄、苦参、板蓝根、半枝莲等清热解毒，利湿；选丹参、三七等活血化瘀药物，不但可以促进肝细胞的修复与再生，而且有抗肝纤维组织增生的作用。而选用黄芪、甘草可以益气健脾，并配以芍药、五味子滋阴养肝，以期脾气健，肝体充，正气渐盛，抗邪得力。而方中的黄芪、茯苓、丹参补气养血，固本扶正，临床上可降酶降浊，改善肝脏蛋白代谢，软肝缩脾，改善肝脏微循环，促进受损肝细胞修复，调节机体免疫平衡，在本病的治疗中为主要药物。赤芍凉血活血，祛瘀生新，除可改善肝脏血液循环外，已证实具有改善肝脏病理亚微结构的作用，赤芍退黄作用尤为明显。

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