国医大师王绵之教授治疗慢性肝炎验案赏析

毛振营[17]等常用乙癸膏方治疗本病兼见相关性肾炎者，药物组成：熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、栀子、酸枣仁、柴胡、虎杖、叶下珠、白花蛇舌草、甘草等。肝区疼痛甚加郁金、延胡索；湿盛加猪苓、石菖蒲、白茅根；热盛加黄连；便秘加大黄；气虚加黄芪、太子参；阳虚加沙苑子、淫羊藿；瘀血明显加穿山甲、益母草；血尿重加茜草、三七粉、蒲黄炭；尿蛋白多加芡实、金樱子等。水煎，浓缩，加辅料矫味收膏，器皿封装，冷藏备用。每次2 汤匙（约含生药15g），每日早晚2 次空服温水冲服。

陈亮[18]常用补肾健脾祛邪方治疗，药用：叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，杜仲15g，怀牛膝15g，枸杞子15g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，猪苓10g，枳壳15g，丹参20g，三七5g，郁金15g。每日2 次，每次5 粒。方中菟丝子、淫羊藿、怀牛膝俱为君药，根据乙肝携带肾虚本质，固补肾中阴阳，强精，可鼓邪外出，现代研究有一定保肝与提高免疫作用；叶下珠有清热解毒、软坚散结的作用，有抗乙型肝炎病毒作用，合黄芪、白术、茯苓、猪苓健脾化湿，共为臣药；枳壳、丹参、三七、郁金为佐药；行气活血化瘀，抗肝炎症后纤维化，枸杞子为佐使药，引药入肝血。全方君臣佐使配伍，使补先后天，合补正与祛邪为一体。

张义才[19]常用肝纤消汤治疗本病肝纤维化，药物组成：黄芪、丹参、三棱、莪术、苦参、虎杖、鳖甲、郁金、柴胡、白芍、川芎、当归、桃仁），日1 剂，水煎服。方中黄芪、丹参在临床以及实验研究中都被证实有较明确的抗肝纤维化作用。川芎中的有效成分川芎嗪能明显抑制肝星形细胞的增殖与活化，从而显示良好的抗肝纤维化作用。丹参、桃仁具有显著的抗肝损伤、抗肝纤维化等作用。柴胡、白芍、当归、黄芪、丹参具有抗脂质过氧化作用从而达到抗肝纤维化作用。所以此方可明显改善肝功能，有明显的抗肝纤维化疗效。

王华宁[20]等常用扶正养肝汤治疗，药物组成：白术、黄芪、土茯苓、柴胡、枳实、白芍、当归等。

张爱国[21]等常用肝络通煎剂治疗，药物组成：黄芪、赤芍、三七、白芍、鳖甲、郁金、草河车、山豆根、鸡血藤、蜈蚣、金银花、茵陈、牡蛎、虎杖、陈皮。水煎早晚2 次温服，每次200ml。本方在消除或减轻临床症状和体征、恢复和改善肝功能，特别是在抗肝纤维化方面具有确切的疗效。

刘红书[22]常用分消走泄法组方治疗，以藿香、茵陈、白术、厚朴、山楂、茯苓、猪苓、泽泻、丹参、莪术、虎杖等药物组成。其中藿香宣肺，宣通上焦；白术、厚朴、生山楂健脾胃、调中焦以畅中；茯苓、猪苓、泽泻祛湿利小便、使湿邪从下焦膀胱而出；茵陈、虎杖清热解毒、祛湿邪、通腑气，亦导下之意；丹参、莪术、生山楂活血化瘀，以通为用，亦有内消之意。本方分消上下、前后，宣畅气机，开郁气滞，通调三焦，化湿行气，使湿热邪气从上、中、下三部得以消除。

焦树德[23]认为治疗肝病，必须根据五脏六腑相关理论，燮理枢机，调和阴阳，使五脏和调，六腑相济，以达“阴平阳秘，精神乃治”之目的，并开发了治肝名方“燮枢汤”。药物组成：北柴胡、炒黄芩、炒川楝子、制半夏、红花、白蒺藜、皂角刺、片姜黄、茜草根、焦四仙、炒莱菔子、泽泻等组成。本方入血分的药物比重较大，是针对“病久入血”而设，目的在于推陈致新，新血生则气化旺，气化旺盛则康复之力增强。所以，本方既着重于调理枢机，又顾及肝主藏血和病久入血等特点，治疗本病疗效稳定。

周鹏程[24]认为，临床组方用药宜遵循肝之病的用药治疗宗旨，《金匮要略》中指出：“肝之病，补用酸，助用焦苦，宜以甘味之药调之。”依据此原则，对内伤五脏病，虚则补之，遵循酸味入肝补肝用酸，重点选用白芍、五味子、炒枣仁、山萸肉、乌梅等滋阴养肝酸敛柔润之药物，此又和前面补脏虚的原则相吻合。临床实践证明，以大剂量的白芍、酸枣仁为特点来突出补用酸柔肝之理，再助以焦苦药物如炒厚朴、炒枳壳、焦山楂、炒黄连、炒山栀等，益以甘味药党参、白术、茯苓、炙黄芪、炒山药、炙甘草等，以上药相互配伍辛甘化阳、酸甘化阴从而加强肝脏使其功能强盛来对抗邪毒对肝脏的侵害。而王老多喜用针对肝体阴而用阳这个脏腑特性以组方用药，常以既能滋补肝肾之阴以养肝体，又能疏肝理气以助肝用的一贯煎化裁治疗。

4 验案欣赏
张某，女，39 岁。1973 年元月10 日初诊。慢性肝炎3 年余。

初诊：患慢性肝炎已有3 年余，肝功化验：TTT13单位，TFT（+++）。症见肝区钝痛，常连及少腹，每遇劳累、经后以及情志不畅时则更为明显。肝大肋下1cm，腰膝酸软，夜寐不实，醒后咽干，间作悸烦，舌质嫩红，苔薄，根部剥落，脉细弦。证属肝肾阴亏，木郁不达。治以一贯煎加白蒺藜12g，五味子3g，炒枣仁9g，生牡蛎12g。连服30 剂后，症状基本消失，半年内化验肝功次，结果均为正常。现已恢复正常工作[25]。

5 大师心法

5.1 滋补肝肾 养中寓疏 中医认为，新病多实，久病多虚。从王老调治此验案可知，患者病程以达三年，病属虚证，病位在肝。其病机的关键是肝肾阴虚，肝气不舒。治宜滋补肝肾，疏肝理气。因此王老选用了《柳州医话》治疗肝肾阴虚，肝气不舒的名方一贯煎为主治疗（药物组成：北沙参、麦冬、当归各10g，生地黄30g，枸杞子12g，川楝子5g）。方中重用生地黄为君药，滋阴养血以补肝肾；辅以沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴以柔肝，合君药以滋阴养血生津。以上药物均是为了滋阴养血生津以补肝体。更配以川楝子疏肝理气，本品性虽苦燥，但用量较少，且又配入大量甘寒养阴药中，则无伤津之虑。此药是为了疏肝理气以助肝用。诸药合用，使肝阴得养，肝气条达，诸症自愈。王老用此方主治此证真可谓恰到好处。近代名医张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中曾赞曰：“柳州此方，原为肝肾阴虚，津液枯涸、血燥气滞，变生诸证者设法。凡胁肋胀痛，脘腹撑胀，纯是肝气不舒，刚木恣肆为虐，治标之剂，恒用香燥破气，轻病得之，往往有效。但气之所以滞，本由液之不能充，芳香气药，可以助运行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞，无不频频发作，日以益甚⋯⋯柳州 此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气，苟无停痰积饮，此方最为奇功。”

5.2 平肝潜阳 助其调达 由于本脉证病机的关键是肝病日久，肝肾阴虚，而阴虚易致肝阳上亢，从而使肝木失于调达。所以王老在用一贯煎养阴疏肝的同时，又配用了牡蛎、白蒺藜这两味药。牡蛎，本品咸寒归经肝肾，其气寒纯阴，质重沉降，能平肝而制亢、养肝而潜阳、清虚热以止渴。在方中能平肝潜阳，敛精益阴；白蒺藜，味苦辛性平归经入肺、肝。本品辛香味苦，入肝气分，开宣通滞，行郁散结，能平肝阳、开郁结、通气滞、疏肝气、快脾气、宣肺滞，为宣通快利之品。在方中能平肝疏肝，助其条达。这一对药物的配伍，主要是为了更好的起到配合川楝子助肝用，使整个方子更具有温和畅利，疏泄条达之性。

5.3 心神失养 宁心安神 由于肝肾阴虚，肾阴不能上济心阴，使心肾不交；或肝血虚不能以灌心血，母病及子，使心血亏虚，均可致心神失养，而见夜寐不安之症。治宜滋阴养血，宁心安神。所以王老在方中又配用了酸枣仁、五味子这一对药物。酸枣仁味甘酸性平，本品质润甘酸，能补肝胆、益肝气、养肝血、除虚烦、安心神，为滋养安神要药；五味子味酸性温，本品酸温质润，补中寓涩，能温敛肺气，滋补肾阴，养心安神。常用于阴亏血少，心神失养之心神不安之证，多与枣仁、生地黄等相配伍，如《摄生秘剖》之天王补心丹。可见，这一对药物主要是针对血虚阴虚心神失养，心神不安而设。心神得养，心神自安，其症自愈。

综上所述，可以看出，王老调治此验案，用药虽平淡无奇，但由于辨证精心，选方精准，用药清灵轻透，活泼通达，非常贴切肝体阴而用阳这一脏腑特性，故疗效卓著。如此病程缠绵长达三年之沉疴痼疾，用药30 剂竟霍然而愈，实在令人叹服。王老之法，足资借鉴。

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