陈镜合辩治心悸案

陈镜合系广州中医药大学首席教授, 博士、博士后导师,是国家教育部、人事部、卫生部指定具有培养学术继承人资格的全国名中医。陈老师从事心病和急症工作40 多年, 积累了丰富的临床经验。笔者有幸成为陈教授的学生、学术继承人,从师侍诊。现介绍老师 心悸案1 则, 并简述其治疗心病的临证辨治经验, 以飨同道。

孙某, 男性, 27 岁。初诊日期: 20 7 年3 月19 日。患者心悸半年, 自2 0 6 年8 月感冒后一直咳嗽不已, 动则心悸气短。前往广州市某医院所拍胸片提示: 心脏普遍增大, 肺淤血。即到某三甲医院就诊, 查心脏彩色超声示: 扩张型心肌病, 二尖瓣关闭不全(轻度) , 三尖瓣关闭不全(轻度) , EF2 %。以“ 心肌病, 心功能不全”住院。经治疗后咳嗽消失,气促好转, 1 个月后出院。嗣后一直服用地高辛0.12 5 m g , 双氢克尿唆25 m g , 安体舒通20 m g , 均每日1 次维持治疗。现患者自觉心悸, 活动及劳累后加重; 疲乏、气短, 纳差, 畏寒, 睡眠不佳,便澹, 每日2 一3 次; 望其形体肥胖, 面容苍白: 唇稍暗, 舌质胖大、暗淡, 有齿印, 苔白, 脉沉细。BP I仪y6 o m m H g , HR : 6 2 沙功n in ,早搏3 次lm in 。中医诊断: 心悸; 辨证: 心阳不振, 心脾两虚; 治法: 温阳通脉, 养心安神; 方以附桂理中汤合生脉散加减。处方: 制附子(先煎) 10g , 桂枝12g , 干姜10g , 党参10g , 获荃30g , 炙甘草6g , 白术10g , 桃仁10g , 红花3g , 五味子10g , 麦冬3 0g , 赤芍药10g , 大枣25g , 素馨花10g· 7 剂, 水煎服, 每日l剂。另予五指毛桃汤即五指毛桃2 5 0g , 生姜2 50g , 怀山药2 50g , 文火炖服, 每餐l 小碗。

二诊(3 月16 日) : 服药后感胃中温暖, 甚为惬怀, 食量增加, 食纳觉香: 大便2 一3 次/ d , 但质较前稠, 时成形; 心悸、气短稍减轻, 夜眠欠安; 舌、脉同前。仍守上方加减。处方: 党参15g ,白术10g , 干姜10g , 甘草6g , 熟附子(先煎) 10g , 桂枝12g ,田七片1 0g , 法半夏10g , 北黄蔑30g 。14 剂, 水煎服, 每日l剂。仍予五指毛桃汤炖服。三诊(3 月30 日) : 诉心悸明显减轻, 疲乏气短明显改善,纳香, 大便成形, 睡眠好转; 舌、脉同前。效不更方, 守上方继服1个月。

1 个月后复诊, 诉日常工作和活动均无心悸气短, 劳累后时有发生, 休息则可消失。其他情况基本正常。仅服地高辛0.1 25 m 洲, 嘱其常服用五指毛桃汤调理善后。按《素问·痹论》曰: “脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心。”本例患者感受外邪发病, 外邪入里伤及心脾。脾为气血生化之源。脾气虚弱, 气血生化不足, 心脉失养; 气为血帅, 心阳虚衰,血行不畅, 心脉痹阻故发心悸。

正如临寒明理论一渤所说:“其气虚者, 由阳气内弱, 心下空虚, 正气内动而悸也。”本例治疗并未单纯温补心阳, 而侧重温补脾胃中阳, 意在使脾胃健则气血生化充足, 脾阳升则心阳倍受温煦, 宗气旺则可贯心脉, 血脉通则可养心神, 终使心悸自消。

五指毛桃又名五爪龙, 有“南方黄茂”之称, 其性甘、微温, 气香, 有健脾益气化湿的作用。广州当地居民喜用此药炖汤, 药食同补, 收效更捷。