平肝潜阳活血治脑动脉硬化

　　脑动脉硬化症是在全身动脉硬化的病理变化基础上，脑动脉发生弥漫性粥样硬化，管腔狭窄，小血管闭塞，从而使脑实质的供血量减少，神经细胞功能障碍而引起一系列神经与精神症状。脑动脉硬化是缺血性脑血管病的主要发病基础，其形成与脂质代谢障碍、血管壁本身代谢异常、血液动力学改变以及血小板的聚积等因素有关。

　　肝肾亏虚为本 痰瘀风火为标

　　中医学中无“脑动脉硬化症”的病名，根据其以眩晕为主要临床表现，多归之为中医“眩晕”范畴。《素问·至真要大论篇》记载：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出了眩晕病位以肝为主，《灵枢·海论篇》提出“髓海不足”，说明本病尚涉及肝肾和脑等脏腑。本病证有实有虚，实证多有痰浊、瘀血，虚证多为阴精虚损或气血亏耗，虚实之间往往互相夹杂而成本虚标实之证。金代刘完素所著《素问玄机原病式·五运主病》认为：本病是因风火为患，有“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”的论述；元代朱震亨所著《丹溪心法·头眩》提出“无痰不作眩”，主张眩晕以“治痰为先”。明代医家张景岳在《景岳全书·眩晕》中强调“无虚不作眩”，提出眩晕当以治虚为主。上述理论各从不同角度阐明了眩晕的病因病机。

　　杨牧祥认为，本病多见于年老体衰患者。因肾精虚衰，髓海空虚，脑失所养，而见眩晕耳鸣、健忘失眠等症。又因肝肾同源，肾亏及肝，累及肝之阴血亦虚，水不涵木，肝阳上亢，甚则肝风内动，故见眩晕欲仆、项强肢颤、步履不正等症。因此该病的病机是肝肾阴虚，以致肝阳上亢，或肝阳化风，因其致病的病理过程较长，“久病多瘀”，兼夹痰湿、瘀血阻滞，形成本虚标实之证。故本病证型虽异，而病机则一，即肝肾亏虚为病本，痰湿、瘀血、风火为病标。尤其脉络瘀阻，为整个病机过程中的终端结果，不容忽视。在不同证型中，只是瘀血阻滞程度不同而已。脑动脉硬化症实验室检查多提示血清胆固醇增高、血液呈高黏高凝状态、眼底小动脉迂曲、变细，动脉反光增强，动、静脉交叉压迹存在，也表明此病多有瘀血阻滞之象。

　　滋补肝肾为主  兼以活血通络

　　根据上述认识，杨牧祥以滋补肝肾、平肝潜阳、活血通络为主要治法，自拟眩晕方为主方。药物组成有：天麻10克，钩藤15克(后下)、刺蒺藜15克，夏枯草15克，益母草15克，僵蚕10克，胆南星10克，女贞子15克，旱莲草15克，丹参15克，虎杖15克，地龙10克，桑寄生30克，怀牛膝15克。方中女贞子、旱莲草、怀牛膝、桑寄生滋补肝肾以培其本；天麻、钩藤、夏枯草、刺蒺藜平肝潜阳；丹参、益母草、虎杖、地龙活血化瘀、通经活络；胆南星、僵蚕熄风祛痰，以治其标。

　　临证之时，根据患者体质差异，脏腑气血虚实，痰瘀风火兼杂之轻重，灵活化裁加减。如耳鸣者加石菖蒲10克，郁金10克，以解郁开窍；失眠多梦者加远志10克，酸枣仁15克，以养心安神；恶心呕吐者加旋覆花10克(包煎)，柿蒂10克，以降逆止呕；眩晕欲仆者加决明子15克，生龙骨30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)，以平肝潜阳熄风；心烦者加栀子10克，黄连10克，以清心除烦。舌苔白腻，属痰湿中阻者，加清半夏10克，炒白术15克，以健脾燥湿祛痰；舌红少苔，阴虚火旺者，加生地黄15克，黄柏10克，以滋阴降火；舌有紫斑，肝风夹瘀者，重用丹参、虎杖等活血化瘀之品。若遇舌紫暗，瘀象明显，屡治不效者，酌加生水蛭、全蝎等虫类药，以活血逐瘀，搜剔络邪，但应中病即止，以防伤正。并嘱患者应尽量避免精神刺激，保持情绪乐观，饮食以清淡为主，忌食辛辣油腻之品，将有助于治疗。

　　病案举隅

　　王某，女，65岁，已婚，农民。2008年9月10日初诊。

　　患者主诉间断性头晕10年余。病史：患者头晕间断发作，重时眼前景物旋转，站立不稳，伴头痛、耳鸣、两目干涩、失眠多梦、腰膝酸软，大便干结，舌质稍红而暗，少苔，脉弦细。血脂检查：总胆固醇5.86mmol/L，甘油三酯2.75mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.25mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.68mmol/L。血压：180/100mmHｇ。脑血管彩色多普勒超声：脑动脉粥样硬化。眼底检查：动脉硬化Ⅱ级，动静脉交叉压痕明显。

　　西医诊断：脑动脉粥样硬化、高血压病、高脂血症。中医诊断：眩晕。

　　证属肝肾阴虚，肝阳上亢。治以滋补肝肾，平肝潜阳，活血通络。

　　方药：自拟眩晕方加减。天麻10克，钩藤15克（后下），刺蒺藜15克，夏枯草30克，益母草15克，女贞子15克，旱莲草15克，丹参15克，虎杖15克，桑寄生30克，怀牛膝15克，杜仲10克，决明子15克，茯神15克，远志10克，合欢花15克，合欢皮15克，夜交藤30克，郁李仁10克，火麻仁10克。共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。

　　二诊：2008年9月24日，服药14剂，头晕、失眠多梦、腰膝酸软递减，便已不干，仍有耳鸣、两目干涩，舌质淡红而暗，苔薄白，脉弦细。血压150/90mmHｇ。原方减郁李仁、火麻仁，加枸杞子15克，菊花10克，生龙骨30克(先煎)，生牡蛎30克(先煎)。继服14剂。

　　三诊：2008年10月8日，诸症消失，舌淡红，苔薄白，脉弦。继续服用上药14剂。

　　四诊：2008年10月22日，患者诸症悉除，复查各项指标：总胆固醇5.18mmol/L，甘油三酯1.52mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.54mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.20mmol/L，血压130~140/80~90mmHｇ，复查眼底检查：动脉硬化Ⅰ级，动静脉交叉压痕不明显。口服脂必妥胶囊和复方降压胶囊善后。

　　按  该患肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕头痛，甚则肝阳化风，则见视物旋转，站立不稳；阴虚火旺，虚热扰神，故而失眠多梦；阴虚肠燥，故大便干结；耳鸣、两目干涩，腰膝酸软，少苔，脉弦细，皆肝肾阴亏之征象。本例患者为脑动脉硬化、高血压病、高脂血症多种疾病并存，证属肝肾阴虚，肝阳上亢。治以滋补肝肾，平肝潜阳，活血通络，方用眩晕方滋补肝肾、平肝潜阳，因风痰之象不显著，故减僵蚕、胆南星、地龙，加杜仲、决明子，加强滋补肝肾，平肝潜阳之力；加茯神、远志、合欢花、合欢皮、夜交藤，养心安神；加郁李仁、火麻仁，润肠通便。二诊血压降至正常，大便通畅，仍有肝肾不足，故减郁李仁、火麻仁，加枸杞子、菊花、生龙骨、生牡蛎，滋补肝肾，平肝潜阳。