“治病求本”临床验案分析：失眠

　　分析

　　此患者属于中医的“失眠”、“不寐”。该病近年来已成为一种常见的疾病，特别是在都市白领阶层呈高发趋势，严重影响人们的健康。

　　西医治疗多予以镇静安眠处理，严重的给予抗焦虑治疗，往往因产生药物依赖，导致大部分病人出现恐惧及排斥心理，进而又加重失眠。

　　笔者考证失眠之因多与阴阳失调有关，失眠的病机虽然在于阴阳失调，但其临证表现则主要为心神不安，亦即《景岳全书·不寐》中所说：“寐本于阴，神其主也。”后世把其概括为“神安则寐”、“神不安则寤”。

　　引起心神不安的原因主要有两种，一是气血阴阳不足致“心神失养”；二是痰火等邪气干扰心神；此外亦有从“胃不和卧不安”入手者。因此，中医治疗失眠主要在辨证的基础上辅以养心安神或重镇安神之品，以图阴阳调和、阳气入阴，神安则寐。

　　而且，近年来受西医影响，认为必须加大安神之品方能有效，酸枣仁动则30~120克，半夏20~60克，甚或更多，临证很多效果不明显；不单成为顽症，且酸枣仁价格昂贵徒增患者负担。

　　虽然，当今临床已认识到气血阴阳不足等均可导致心神失养、心神不安，但治疗鲜见用温阳之品，这大抵受限于中医对“失眠”病机的认识。

　　仔细考证中医对“不寐”病机的认识，历来主要认为是阴阳失调，阳不入阴，阳盛为多。如《灵枢·寒热病》谓：“阳跷阴跷，阴阳相交。阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”

　　《伤寒六书》亦说：“阳盛阴虚，则昼夜不得眠，盖夜以阴为主，阴气盛则目闭而卧安；若阴为阳所胜，故终夜烦扰而不得眠也。”现行的《中医内科学》教材中有关失眠的章节亦未提到“阳虚”之说，因而，临证遇见失眠辨证往往失之偏颇。

　　笔者重新温习中医对“不寐”的认识，其病机分析没错，“阳不入阴”一语中的。

　　其因一为阳气旺盛、阴气偏衰，此亦往往是临证应用清泻心肝之火、重镇安神之理由；二则为阳气虚弱，虚阳外越，无力入内，此机理往往被忽视。同时，亦受温阳之品大多辛热，用于失眠唯恐加重烦躁不安等说影响。

　　本案患者面色偏白，精神不振，少气懒言，失眠，烦躁，夜间脊背部有凉风感，下肢发凉，大便偏稀；舌淡、苔薄白舌下脉络瘀血，脉弦细而沉，均为一派阳气虚弱之象。

　　阳气不足、不能入阴，阳虚无力入内，且虚阳外越；阴阳失调，神气不安，故见失眠、烦躁等证，病本于阳气虚弱。因此，治疗当以温阳为主，提振阳气，引阳入内，阴阳相交，其神乃安。

　　方中附片、细辛温阳通络；白术、半夏健脾和胃，使中焦气机通畅；茯神、首乌藤安神；川芎、丹参祛风活血；白芷、菖蒲、荆芥开窍，并有引药入脑之用。焦树德认为“风药中引药入脑者唯有荆芥”。现代医学研究此三者可能有开通血脑屏障之作用。

　　川牛膝引热下行；栀子、豆豉开郁除烦；威灵仙、蔓荆子通行经络，有利于药物直达病所。

　　总之，本病例辨证组方紧紧抓住“阳虚不能入阴，阴阳不交”之因，进而“伏其所主”，貌似反常之法取效，实则亦是正治之法。

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