张磊：临证遣方三原则

　　无药处方

　　所谓无药处方，是指针对患者不同的致病因素，尤其是因情志致病者，医生可根据患者的生活环境、工作环境、文化素养等，可以晓之以情，动之以理，分忧解难，给出恰当的心理疏导和健康指导，开出适合患者的“无药处方”，取得药物无法达到的效果。

　　对于文化层次较高、而又比较熟悉的病人，也可以文字形式开出。如某位老年女患者，有文化素养和政治素养，喜画国画，突有丧偶之痛，整日郁郁寡欢，张磊在开完有药处方后，遂赠诗一首：“雪里梅花雪后松，冷香高洁耐寒冬，一支画笔重挥洒，何计歪斜与淡浓。”患者情绪逐渐开朗，精神振奋，又拿起画笔，投入到创作之中。

　　张磊说，无药处方要开得灵活，开得适当，要有针对性，才会有好的效果。人皆乐生而恶死，只要方法得当，入情入理，患者是会愉快接受的，也可能会把看病当成一种精神享受。无药处方配合有药处方，增强治疗效果。

　　把握“效也更方”与“不效也不更方”

　　效也更方

　　一般情况下，我们多遵从效不更方原则，但疾病是动态的、证候也是动态的，它随外界气候、个体体质、邪正关系、治疗措施的当否而变化。因此，张磊提出，治疗过程中，当病机发生变化时，前方治疗即使有效，也要更方，要方随机变，切中肯綮。

　　陈某，女，21岁，2006年1月12日以面部烘热面赤如醉4年，低热4月余为主诉就诊。自2005年9月无明显原因出现低热，体温37.5℃左右，面部烘热，面赤如醉四年，下午或晚饭后较多，能持续3~4小时，低热一般于下午、晚上出现，上午不发热，畏寒风，自觉全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻似虫行，腰痛，月经提前10余天，经期6~7天，量多色暗血块多，纳可，二便调，白带正常。常感咽部干痛，饮水多，两手颤，颈显大。舌质红淡瘦苔薄白稍腻，脉细数。

　　药用：金银花30克，元参30克，栀子10克，蒲公英30克，赤芍15克，连翘10克，竹叶10克，知母10克，地骨皮15克，丹皮10克，柴胡10克，制香附10克，生甘草6克，6剂，水煎服，日1剂。

　　服药后发热较前降低，温度37.2℃，面热较前时间短，大便干，咽干痛，口不苦，仍手颤，全身肌肉有叩击痛。

　　药用：熟地10克，当归10克，生白芍20克，川芎6克，丹皮10克，地骨皮20克，柴胡10克，黄芩10克，桔梗10克，连翘10克，生甘草6克。服上药期间体温降至正常。

　　此乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风，先以银翘散合地骨皮饮加减，疏风散邪，滋阴清热，恶风寒消失，风热渐散，但低热未除，病仍未变，证有变化，以邪陷厥阴为主，用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪热外透，热退风熄，疗效良好。

　　不效也不更方

　　不效也不更方，看似自相矛盾，实则不然。张磊认为，疾病是动态的，药物发挥作用是动态，渐进性的，由量变到质变，尤其是慢性病，药虽对证，收效也有个过程，初服“无效”，只要把握方证准确，可以不必更方，继续服用，定会取效的，这即是“不效也不更方”。

　　如孙某，女，28岁。2005年9月23日以双眉棱骨疼痛1年为主诉就诊。时轻时重，夜间易发作，伴有恶心呕吐，胸闷噫气，睡眠休息后明显好转，食欲可，口不干苦，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉滞。有肾病病史5年，尿蛋白（+~++），无明显症状，无服药治疗。

　　此为肾阴不足，内有郁热，以知柏地黄汤加味。

　　处方：生地黄炭30克，山萸肉10克，生山药15克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓10克，连翘10克，芡实30克，虫蜕6克，地肤子15克，知母10克，黄柏6克，竹叶10克，6剂水煎服。服药后，病情稳定，照上方继服10剂，直到服1个月，效果良好，5年来尿蛋白第1次全部消失，潜血（+）。

　　本案属慢性疾病，应以“王道之法”，初服药后，病情没有加重，不宜频繁更方，以守为主，可略作加减，待慢慢收工。

　　对于做到效也更方与不效也不更方，医者需要有深厚的中医基本功，还要有“慧眼”、“慧心”，有胆有识，方可进退有度，取舍有法。

　　防止“有方无药”与“有药无方”

　　所谓有方无药，是指医者墨守成方，方不中的，或不能灵活加减，机械照搬，或守一方而治百病，均难取得良好效果。张磊说，用方要做到“巧”与“活”，巧有两个意思，一是用方之巧，一是方中某味药之巧。活也有两个意思，一是根据病情变化，方药亦随之变化，即证变方亦变，一是在一张处方上要有灵动性。

　　所谓有药无方，是指方药庞杂，既不符君臣佐使原则，也没有精专不二、有的放矢之方阵，多是方药的堆砌，想取得好的疗效，自然十分困难，所以张磊反复告诫后学，要防止有方无药与有药无方。

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