翁维良治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病经验

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”),属于中医“胸痹”、“心痛”范畴。本院翁维良教授长期从事心血管疾病的临床和科研,对冠心病的诊治积累了丰富经验。笔者随师侍诊,获益匪浅,现将所学点滴介绍如下，中医人网站转载本文，以飨读者。

1 对病因病机的认识

翁老认为,“胸痹”、“心痛”的根本原因在于心脉不通,不通则痛。其发病机制为本虚标实,本虚为气血阴阳的虚损,标实为寒凝、痰浊、血瘀、气滞等。其治则为补法和通法两大方面：补法根据气血阴阳的虚损程度不同而有所偏重；通法则有调血瘀、通气滞、逐痰阻、通寒凝等。两大法则间关系密切,可先通后补,或先补后通,也可通补兼施。

2 辨治

2.1 活血化瘀法

活血化瘀法是冠心病治疗的最主要方法之一。翁老认为,胸痹心痛是急证,急则治标。尽管本虚有气血阴阳之不足,而引起疼痛的原因主要为血瘀,即痛则不通,治疗应以活血止痛治标,缓解急性症状。所以,翁老尤重视活血化瘀法在冠心病中的治疗作用,认为该法是冠心病最主要的治疗方法之一,在益气、温阳、滋阴、行气、辛散等方法的同时,常需配合活血化瘀药。

案例1：患者,男,56 岁,2009 年3 月12 日初诊。患者3月前曾因冠心病于外院行冠脉支架术,术后病情无明显改善,心绞痛仍发作频繁,外院建议再置支架,患者拒绝而求治于中医。刻下：心痛如针刺刀割,胸憋闷,两肩背痛,面胀目赤,头晕而沉,口唇青紫,舌紫红、有瘀斑点,苔薄白,脉弦。西医诊断为冠心病心绞痛(支架术后)；中医辨证为气滞血瘀。治宜理气止痛、活血化瘀。处方：三棱12 g,莪术12 g,丹参15 g,川芎12 g,赤芍12 g,红花12 g,高良姜10 g,酸枣仁15 g,郁金12 g,香附12 g,黄芪12 g,太子参12 g。每日1 剂,水煎服。心绞痛发作时予硝酸甘油。

二诊：服上方20 剂后,无明显心绞痛发作,硝酸甘油减量,精神可,余症改善,舌脉同前,守前方继服。如咳嗽加杏仁、枇杷叶、百部；外感加防风、羌活等；便秘加瓜蒌、胖大海。治疗1 年,心绞痛未发,一般情况好,嘱仍以理气活血中药调理。

按：本案在行气、益气基础上,重用活血、破血药物,使患者心绞痛症状得到迅速缓解,且病情稳定。《内经》指出,血脉闭阻可致心痛,“脉者,血之府也……涩则心痛”,“心主血脉”,“心痹者,脉不通”；并提出了血瘀证的治则,即“血实宜决之”、“结者散之”、“留者攻之”、“去菀陈莝”等。张仲景提出了治疗血瘀的具体方药,如大黄　虫丸、鳖甲煎丸、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。叶天士“久病入络”学说认为,久病气血运行不利,必有血瘀,并善用虫药治疗血瘀证。王清任所创的五逐瘀汤及张锡纯的活络效灵丹等,均为近代活血化瘀法治疗血瘀证的典范。翁老认为,无论何种原因引起的心痛,即使临床中血瘀的证候不明显,血瘀也是发病的关键因素之一。在辨证时,对病程短者,应考虑其伴有血脉滞涩的一面；对病程长者应考虑其伴有瘀阻心脉的一面。另外,临床使用破血药时,切忌久用、多用,否则耗伤正气。一俟病情缓解,则改用和血药。

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