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文章导读: |
3、痞积案
佟某,女,50岁
初诊时间:2009年1月2日
病史简要:心下及两胁下痞硬、胀满半年,逐渐消瘦。B超显示,幽门水肿。患者惧怕检查结果为恶性病,因此肝脾及结肠未查。
刻诊:面色萎黄,身体消瘦,二目有神。心下痞硬,压痛,两胁下痞硬,左下腹结硬,头晕、口干不苦,饮水不多,时发热,无畏寒,周身无汗,痠疼不适,膝关节时而凉痛,严重影响睡眠。食欲亢进,多食则胀闷不舒,上攻两胁,自觉胃中时而寒凉如冰,大小便无异常。
舌苔脉象:舌红,舌尖赤红。苔白腻,中间微黄。脉寸关浮滑有力,尺脉沉弦。
六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴
处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按语:
1、“······医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
2、“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利,腹时自痛,胸下结坚,下之益甚。”
3、“阳明病,若能食,名中风。”
4、“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。”
患者心下痞硬压痛,连及两胁,伴胃中寒凉感,为胃中虚,伴有阳明里热,即能食,舌红尖赤,时发热,舌中苔微黄。当属痞证的水热互结,寒热并在,符合甘草泻心汤证病机。
腹胀、胸下结坚,胃中凉,口干不多饮属于太阴病里虚寒的水饮结聚病机,加重则会形成“脏结”。无汗,时发热,身痛而双膝时发凉痛,难以入眠,左胁下之腹部结硬,双尺沉弦,有少阴虚寒而水饮凝聚指征。
因此辨为少阴太阴阳明合病,属厥阴,选甘草泻心汤合大黄附子汤,按药症加白术、枳壳。
白术,辛甘温。《神农本草经》:主治风寒湿痹、死肌、痉,疸,止汗,除热,消食。
专入太阴病位,能去周身风湿痹痛,去水饮,加入方中,有理中汤之意,可以温渗中焦太阴虚寒水饮。
枳壳,酸苦而寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气。
该药入阳明、厥阴病位,可以去寒热结聚,消胸腹痞满气胀,攻冲两胁。
二诊:2009年1月8日
刻诊:药后便溏,矢气频频。心下痞硬胀满显著缓解,两胁硬满稍有减轻,左下腹部结硬消失。头晕依旧,周身时有不舒,睡眠恢复正常。
舌苔脉象:舌尖红赤消失,苔薄白而垢浊,尺脉微弦,两关浮滑。
六纲辨证:少阴太阴阳明合病,属厥阴
处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40
六付,一日一付,分三次,水煎服。
三诊:2009年1月14日
刻诊:面色已见红润,心下硬满消失大半,大便硬,两胁硬满如初,时而向上攻冲。头晕、口干不欲饮。
舌苔脉象:舌干绛,苔薄腻暗黄,脉如上。
六纲辨证:少阴太阴少阳阳明合病,属厥阴。
处方:大黄30 生附子30 细辛30 旱半夏40 黄芩30 干姜30 炙甘草40
黄连10 大枣12枚 柴胡40 白芍40 枳壳40 人参20 麦门冬90
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按语:
1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”
2、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”
按语:
患者头晕目眩,口干,两胁硬满不缓解,是兼有少阳病小柴胡汤证指征,前诊疏忽,未予重视。今取柴胡芍药枳实甘草汤合入,解除少阳阳明之气滞攻冲,合方之后,加人参,补津液,又暗含小柴胡汤之配伍方义。加麦门冬,意在养胃气,通胃络,药症相符,增强疗效。
麦门冬,甘凉。《神农本草经》:主治心腹结气伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。
四诊:2009年1月20日
诸症基本平复,告知其可以停药,注意饮食起居调养。
总按:
久积必有寒实,属太阴少阴虚寒水饮结聚,尺脉双弦,如书中所说,“双弦为寒”,结于下焦。少阳不利,则热与水饮结于胁下。加之阳明里热,寒热错杂,交结于心下成痞。因此,诸症纷杂,归入属厥阴纲疾病。治疗上的组方,也是寒热并用,温清并举,固护津液。寒积逐渐温化,并然病势向阳明和少阳回转,因此后期见到津亏不足的便秘,口干,舌绛红,苔暗黄等。
大黄附子汤,对于攻除寒积,疗效显著。因此以其为主,最终没有更改。而麦门冬,后世诸家,皆以为是滋阴、清热、润肺之药,实际上,它是入阳明和厥阴病位,通胃中脉络,养胃中津亏,去邪气结聚的要药。
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