周霭祥中医治疗再生障碍性贫血的经验

3.2　邪毒与髓亏精虚的关系
　　
有些虚(髓)劳发病与热毒感染有关，故有主张以解毒为主治疗虚劳(再障)。周教授认为虚劳(再障)之毒是病因之一，其毒为一过性，耗伤精(髓)之后并不象白血病那样持续存在。毒邪具有阶段性，而精(髓)伤则贯穿始终，这在急劳(髓劳)尤为突出。

4　治疗再障不可为标象所迷，始终勿偏离补肾主旨

再障由髓亏血虚，致五脏六腑四肢百脉失养，可出现诸虚损之症，五脏虚证各有不同。虚损日久，因虚致实，如久病入络，产生血虚血瘀；五脏虚损，功能失常，又痰湿等有形邪气内生；正虚易感外邪，虚证基础上可见高热等，若按以上症状论治，则莫衷一是，不能抓住髓亏精虚的本质。周教授认为：虚(髓)劳的症状虽复杂多变，然髓亏精虚、气血不足是其本质——即“证”，应以补肾填精养髓为主治疗，然后随症加减，不但不悖辨证论治之本，反而是辨证论治真正体现；相反，离开了髓亏精虚这一主线，分型复杂、按型论治，反失“治病求本”之意。
　　
再障病人往往首先和主要表现为气血亏虚、五脏失养，可伴有肾虚髓亏症状，也可不出现肾虚髓亏症状；在早期治疗再障的实践中，以补脾益气生血的方法治疗也取得了疗效。对此周教授指出气血亏虚引起的一系列表现是疾病的外在表现，不反映疾病的本质。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，虚(髓)劳肾虚精伤之初，尚能受其余四脏精气之补充，肾脏尚可自救，因而本脏虚损尚不明显；但精伤髓亏，不能化生气血，气血无以补充，因之肾虚髓亏之质反以气血虚为主要表现，这正是虚劳(髓劳)的特点，而这一特点又由肾脏的特殊性——肾藏五脏六腑之精决定的。精(髓)虚是本，血(气)虚是标，健脾补气生血也能取得初步疗效，是治标的结果；进一步的医疗实践证明补肾能取得更好的疗效，这是治本的结果。
　　
例1：刘某，女，23岁。5个月前因发热自服解热镇痛药3天，后渐出现疲乏无力，面色苍白无华，动则心悸，纳可便调，无腰酸畏冷，经少色淡，舌淡苔薄白，无瘀点，脉沉细无力。血红蛋白75g／L，每月输血400 mL，WBC 2.0×109 L－1，PLT 30×109 L－1；骨髓增生极度低下，巨核未见，骨髓小粒以非造血细胞为主。西医诊断为再障，中医诊为虚(髓)劳。患者虽以气血亏虚为主要临床表现，但骨穿提示增生低下，骨髓空虚，证属药邪直伤肾精，气血无以生化。治当不补气血而补肾，肾充精复，则血得化生。故治以补肾填精生血：菟丝子30g、熟地25g、女贞子20g、旱莲草15g、仙茅15g、仙灵脾15g、巴戟天20g、锁阳15g、鹿角胶20g、黄精20g、何首乌25g、黄芪25g、当归15g，每日1剂。2个月后停止输血，血红蛋白升至75g/L；又2月血红蛋白为115g/L，诸症消失，WBC 3.5×109 L－1，PLT 50×109 L－1。继用原方巩固半年停药，2年后生育一子，母子健康，随访10年未发。
　　
例2：戴某，男，56岁。因头晕乏力、动则心慌6个月入院，伴腰酸背冷、小便清长，食纳可、大便溏稀，面色苍白无华，双下肢轻度浮肿，全身无出血点，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉沉无力。血红蛋白60g/L，每月输血400mL，WBC 2.5×109L-1，PLT3.5×109L－1；骨髓增生低下，骨髓小粒以非造血细胞为主。西医诊断为再障；中医诊断为虚(髓)劳，证属肾阳虚衰、不能化生气血，肾阳虚是本。方以温补肾阳为主，少佐益气养血：菟丝子30g、补骨脂20g、仙茅15g、仙灵脾15g、巴戟天20g、锁阳15g、鹿角胶20g、熟地15g、女贞子20g、旱莲草15g、何首乌25g、黄芪25g、当归15g，每日1剂。2个月后腰酸背冷减，小便可，食纳差、大便稀，腹胀，双下肢浮肿减，舌淡胖、边有齿痕，苔白根部厚，脉沉无力。证属脾肾阳虚、虚不受补，予脾肾双补：黄芪15g、当归15g、党参12g、茯苓15g、白术12g、炙甘草10g、陈皮10g、半夏10g、砂仁(后下)
6g、枳壳8g、厚朴6g、肉桂8g、菟丝子15g、补骨脂10g、仙灵脾15g。2个月后腰酸背不冷，小便可，食纳可、大便溏稀，双下肢仍肿，舌淡胖、边有齿痕，苔白根稍厚，脉沉无力，血红蛋白60g/L，停止输血3个月。治疗初步起效，又守上方4个月，大便溏稀，双下肢仍肿，舌淡胖、边有齿痕，苔白根稍厚，脉沉无力，舌上瘀斑，全身无出血点，血红蛋白仍65g/L。思补脾日久，症少减而血未升，改用初诊方补肾为主，病久入络，稍佐鸡血藤30g、丹参15g、红花6g。1月后大便溏稀好转，双下肢肿减，血红蛋白升至75g/L。原方继服，2月后血红蛋白至115g/L，便调肿消，诸症消失，唯舌稍胖，继用1个月，血红蛋白至125g/L。病愈出院，随访5年未发，正常生活。
　　
该患者脾肾虚的症状均见，脾虚症状为多，初以补肾，后以补脾，补脾时间较长，症虽稍减而未全消，血不上升，而终以补肾收功，说明肾虚是其本质，脾虚是其标象。

5　遣方用药，阴阳并重，兼顾兼症

对于虚(髓)劳的治疗，周教授十分推崇明代名医张景岳《新方八略引》之法：“补方之制，补其虚也……，其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。……故善补阳者，必于阴中求阳，……善补阴者，必于阳中求阴……”。
　　
虚(髓)劳气血虚因于精(髓)之不足，周教授用药，以补肾填精药为本，兼顾气血，阴阳并用；随症加用活血、化湿、解毒、止血之味。周教授结合现代药理研究，以中医理论为指导，形成治疗虚(髓)劳的用药体系：
　　
肾阴虚：喜用熟地、首乌、枸杞、女贞子、旱莲草、山药、山萸肉、黄精、桑椹等，并酌加补骨脂、菟丝子补阳助阴。
　　
肾阳虚：多用菟丝子、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、锁阳等，同时加用少量养阴之品。
　　
气血虚：选用黄芪、当归、党参、白芍、白术、茯苓、人参、山药、龙眼肉、甘草、太子参等。
　　
血肉有情之品：对阴阳俱虚者，阴阳双补；阴阳偏虚不明显者，常用填精益髓之味。周教授尤善用血肉有情之品：补阴用龟板胶、鳖甲；助阳用鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、黄狗肾、羊睾；补气用紫河车；补血用阿胶、黑芝麻、猪脊髓、牛羊骨髓。如能直接输注脐带血、胎肝悬液，更能收到峻补气血之功。
　　
湿盛：临证有些病人经过补肾治疗一段时间后，逐渐出现腹胀、纳差、舌苔厚腻，这是因为肾虚导致脾虚，虚不受补所致，可暂时先补脾为主，后补肾；中西医结合治疗的病例(如西药康力龙伤肝)病程中出现湿热者，加茵陈、泽泻、郁金、益母草等。
　　
瘀血：对兼见血瘀者，多择用既有活血之功、又养血之功的鸡血藤、赤芍、丹参、当归、虎杖、红花等平和之药，避免应用三棱、(艹)/(我)术类燥烈峻猛之药，以防动血。
　　
解毒：对急性再障，补肾兼用解毒，急性期过后，专事补肾。解毒用生地、犀角、大小蓟、紫草、丹皮等；对少数儿童再障，补肾易生热者，多佐用板蓝根、蒲公英、土茯苓等。
　　
出血明显的：加用羊蹄、土大黄、虎杖、三七、白及、藕节、仙鹤草、水牛角等。

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